腹腔鏡治療巨大卵巢漿液性囊腺瘤1例

覃容秋，王雪峰 魏政奇，何玫儒

南方醫科大學第三附屬醫院婦產科 南方醫科大學

卵巢漿液性囊腺瘤是常見的卵巢良性腫瘤，巨大的卵巢漿液性囊腺瘤治療多以開腹手術為主。我院收治1例以腹腔鏡手術治療的最大直徑超過30 cm的卵巢漿液性囊腺瘤患者，現報道如下。患者女，20歲，因“腹部增大伴間歇性脹痛1年，發現盆腹腔占位1天”于2020年7月12日入院治療。平素月經規則，經量正常，伴有痛經，末次月經2020年6月16日。1年前發現下腹逐漸隆起伴偶發脹痛，2020年7月11日體檢時行腹部B超，提示：盆腔、腹腔內可探及一巨大液性腫塊，腫塊上達劍突下，下至恥骨聯合，兩側至腋前線。腹內臟器受壓移位，腫塊邊界不清，壁稍厚，未見分隔光帶，囊內透聲可。腫塊周邊及內部未見彩色血流信號。診斷為盆腔內巨大囊性占位性病變，考慮左側卵巢來源可能。入院查體：體溫36.5℃，脈搏 76次/min，呼吸20次/min，血壓118/75 mmHg。心肺檢查未見異常，腹部膨隆。婦科檢查：外陰已婚未產型，陰道通暢，分泌量中，宮頸光滑，無舉痛，子宮前位，常大，質中，無壓痛，活動可；盆腹部：捫及不清。入院初步診斷：盆腔巨大包塊性質待查：卵巢腫瘤？入院檢驗：腫瘤標志物：糖類抗原19-9 30.26 U/mL，鱗狀細胞癌相關抗原2.857 ng/mL。經陰道超聲示：盆腹腔內巨大囊性占位性病變(腫塊大小約310 mm×190 mm×80 mm),考慮卵巢囊腫或卵巢漿液性囊腺瘤可能。全腹CT示：腹腔占位性病變，考慮卵巢囊腺瘤(圖1)。患者存在手術指征，未見明顯手術禁忌證。考慮患者為青年女性，有生育要求，與患者及其家屬充分溝通，交代手術治療方案與并發癥，患者及其家屬一致要求行腹腔鏡手術。于2020年7月15日在氣管插管全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術+卵巢修補術+盆腔粘連松解術。腹腔鏡探查見：盆腹腔巨大囊性包塊，上至肝下緣，兩側至腹壁，下至盆腔底，與大網膜膜狀粘連，探查見囊腫來源于左側卵巢冠、左側輸卵管系膜，盆腔黃色積液約50 mL。抽取腹水送脫落細胞學檢查，術中針刺抽吸出囊液約4 000 mL(圖2)，后完整剝除囊壁。腹水細胞學檢查與診斷：液基制片未見惡性細胞。術中快速冰凍病理：(左側附件區包塊)卵巢漿液性囊腺瘤。患者術后恢復良好，術后4 d出院，術后病理示：(左側附件包塊)卵巢漿液性囊腺瘤，左側輸卵管系膜囊腫(圖3)。術后規律隨訪1年，未見復發。

討 論 既往報道卵巢漿液性囊腺瘤多發生于成年女性，較少發生于20歲以前，目前報道最小發生年齡為4歲[1]。由于早期缺乏典型癥狀，較難發現，多在體檢或囊腫增大時發現，結合影像學檢查、腫瘤標志物等輔助檢查，對卵巢漿液性囊腺瘤的診斷并不困難。經腹超聲可對腫瘤大小、位置進行觀察，并對腫瘤與周圍鄰近組織的關系仔細觀察，操作簡便。陰道超聲能顯示卵巢結構的血流變化，更清晰地顯示腫物內部結構，可早期發現卵巢腫瘤。經腹部超聲聯合陰道超聲能提高對良、惡性腫瘤的診出率。卵巢漿液性囊腺瘤的聲像圖常表現為：附件區囊性包塊，邊界清晰，囊壁較薄，囊內為無回聲區，可伴囊間分隔[2]。漿液性囊腺瘤與其他卵巢腫瘤，如卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫、卵巢纖維瘤、顆粒細胞瘤、卵巢癌等有各自的聲像特點。但實際臨床工作中，卵巢漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤在超聲下鑒別存在一定誤診率，尤其在漿液性囊腺瘤出血的情況下，與黏液性囊腺瘤無法鑒別[3]。對于腫瘤侵犯程度的鑒別，CT具有一定的優越性，CT增強掃描后通過三維重建血管觀察腫塊的供血情況，可準確清晰地定位判斷，并準確判斷腫物范圍及與盆腔各組織臟器的關系[4]。腫瘤標志物對于腫瘤病理類型的判斷有相當重要的作用，有研究表明，卵巢惡性腫瘤組血清CA125的血清水平明顯高于卵巢良性腫瘤組、健康對照組，在卵巢惡性腫瘤診斷中的靈敏度、特異度、一致率及陽性預測值分別為89.86%、91.75%、91.16%、83.22%。CA125與卵巢腫瘤分期、腫瘤性質、腫瘤位置、轉移及積液情況有關。聯合CA125、CA19-9及癌胚抗原能提高敏感性與正確率[5-6]。因此對難以鑒別診斷的卵巢腫瘤，綜合應用各種輔助檢測手段，能有效判斷腫瘤的良惡、位置、轉移情況等，對于后續的治療方案有一定的指導意義。根據此例患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，考慮腫瘤良性可能性大，遂尊重患者及家屬意愿，選擇腹腔鏡探查術。

圖1 術前腹部CT圖像 圖2 術中抽取囊液后 圖3 組織病理(HE×100)

腹腔鏡手術具有微創、手術瘢痕小、耐受性較好、利于術后康復等優點，并可放大手術視野，可更加清晰地進行組織分離等。在一項106例開腹與腹腔鏡手術的比較中，腹腔鏡組術中出血量、手術時間、住院時間均明顯少于開腹組[7]。但對于直徑>10 cm的卵巢腫瘤，能否行腹腔鏡手術仍存在爭議。國外多次報道腹腔鏡手術治療卵巢巨大良性囊腫，盆腔腫物的大小不再是腹腔鏡手術的嚴格限制因素，甚至早前已有通過單孔腹腔鏡手術治療巨大漿液性乳頭狀交界性腫瘤的報道[8]。然而巨大卵巢腫瘤破裂、囊腫內容物外溢，容易造成腫瘤播散。以下情況宜行開腹手術：術前影像學檢查提示包塊邊界不規則，內有實性結構、乳頭狀突起或囊實性混合性結構，或有腹水，不能除外惡性腫瘤；腫瘤標記物明顯升高；估計盆腔粘連嚴重；全身情況不能耐受腹腔鏡手術[9]。因此在卵巢腫瘤入路的選擇中，需要綜合考慮腫瘤的良惡、大小、性質及盆腹腔粘連程度。術中仔細操作，嚴格遵守無瘤原則，避免醫源性擴散。腫瘤生長過程中，隨著腫瘤體積的增大，腹內壓也會逐漸增加，術中過快吸出囊液，腹腔內壓力驟然下降，回心血量減少，可能出現心臟驟停。

對于巨大卵巢腫瘤，選擇腹腔鏡手術，必須嚴格完善術前準備，對腫瘤的位置、大小、性質進行判斷，與患者充分溝通。囊腫過大，應選擇開放式穿刺入腹，避免穿刺針刺破囊腫，造成囊液外滲。如果選擇腹腔鏡入路，首先對腫瘤大小、腹腔粘連程度、腹水情況等進行全面探查，判斷是否需中轉開腹。囊腫巨大，選擇細針緩慢穿刺，吸出囊液，待囊腫縮小后再行剝除。術中送檢腹水細胞學檢查及快速冰凍切片檢查可進一步判斷巨大腫瘤的良惡性，考慮是否擴大手術范圍。