腹腔鏡前入路二級脾蒂離斷術在門脈高壓患者巨脾切除術中的應用

王 玲，李亞曉，邵倩倩

(1.山東大學齊魯醫院放射科，山東 濟南，250012；2.山東大學齊魯醫院普通外科；3.山東大學齊魯醫院基礎醫學研究中心)

自1992年Delaitre等[1]報道首例腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)以來，LS得到快速發展，從早期的腹腔鏡輔助脾切除[2]、手助LS[3]，發展到現在的全腹腔鏡脾切除，手術理念及手術技術已非常成熟。但對于肝硬化門脈高壓癥的患者，LS仍然具有很高的手術風險與難度，由于此類患者脾臟體積巨大，達到了巨脾的診斷標準，脾臟體積及重量的增加導致鏡下難以撥動脾臟，同時，門脈高壓導致脾門及脾周血管迂曲擴張伴周圍豐富的側支循環形成，且患者多伴有凝血機制障礙及血小板降低，病理狀態下的脾臟質地較脆，易破裂，因此，脾臟游離過程中頻繁用器械撥動脾臟會導致脾臟破裂及術中大出血。此外，增大的脾臟擠壓胰尾，往往使胰尾深陷入脾門，傳統脾切除術一般先游離脾周韌帶，在一級脾門處離斷脾蒂，巨脾如果采用傳統的一級脾蒂離斷法游離脾門，很容易導致胰尾損傷[4-5]。臨床工作中我們采用腹腔鏡前入路二級脾門離斷術進行巨脾切除，有效避免了出血與胰瘺，取得了良好的手術效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2021年12月行LS+賁門胃底周圍血管離斷術治療的20例門脈高壓癥患者的臨床資料。患者均為乙肝肝硬化門脈高壓癥，胃鏡檢查示食管胃底靜脈重度曲張，術前腹部強化CT均為肝硬化門脈高壓的影像學表現，脾臟均達到巨脾的診斷標準[6]，心、肺功能檢查無手術禁忌，術后胰瘺的診斷與分級按照國際胰瘺研究小組標準進行[7]。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈人字形，左側腰肋部墊高，術者立于患者右側，助手立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿之間，采用5孔法建立氣腹，臍上穿刺10 mm Trocar 為腹腔鏡觀察孔，分別在劍突下、劍突與肚臍中間、左鎖骨中線、左腋前線與左肋緣下交點穿刺5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。12 mm Trocar為主操作孔，首先用超聲刀打開胃結腸韌帶，于胰腺上緣解剖出脾動脈，解剖脾動脈時動作應輕柔，勿損傷脾靜脈，10號絲線結扎脾動脈，注意此時結扎不要太緊，因巨脾的脾動脈一般較粗且組織較脆，如結扎線過緊容易導致脾動脈內外膜分離，然后在第一道結扎線的遠端用7號絲線進行第二道結扎，此道結扎線應打緊。超聲刀離斷脾結腸韌帶，顯露脾臟下極，然后緊貼離斷脾胃韌帶，直至脾臟最上極，結扎切斷胃短血管，較粗的血管用Hem-o-lok或可吸收夾夾閉后切斷。顯露脾門，緊貼脾門逐支分離出二級脾蒂血管并分別結扎切斷，自下而上分離，隨著二級脾蒂的離斷，胰尾逐步與脾門分開，此時可清楚地看到兩者之間的分界線，然后將脾蒂完全離斷，最后游離脾臟周圍其他韌帶及脾臟與周圍組織的粘連，完整切除脾臟。常規行賁門胃底周圍血管離斷術，脾窩放置引流管一根，結束手術。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，連續變量以均值±標準差表示。

2 結 果

20例患者中男5例，女15例；30～75歲，平均(52.40±10.72)歲。均經腹腔鏡下前入路二級脾蒂離斷術切除脾臟，術中出血量20～400 mL，平均(129.38±84.81)mL，術中、術后均未輸血；手術時間115～240 min，平均(173.93±36.75)min。術后引流管拔除時間3～12 d，平均(7.10±2.32)d。均未出現胰尾損傷及胰瘺；術后出現發熱3例，體溫最高達39℃，經影像學檢查考慮為脾靜脈及結扎后食管胃底迂曲靜脈內血栓導致的脾熱，經積極對癥治療后體溫恢復正常。術后住院5～14 d，平均(8.75±2.47)d。

3 討 論

傳統脾切除術先游離、切斷脾臟附著的各韌帶，然后離斷一級脾蒂，將脾臟完整切除[8]，主要適于體積正常的脾臟，對于肝硬化門脈高壓癥的巨脾而言，此方法存在以下不足：(1)門脈高壓癥患者往往伴有胃底、食管及脾臟周圍血管迂曲擴張，側支循環豐富；此外增大的脾臟多伴有脾周圍無菌性炎癥，導致脾臟與膈肌、壁腹膜存在不同程度的粘連，在脾臟后方進行游離時容易造成脾臟及迂曲血管的撕裂傷，從而導致術中無法控制的大出血，尤其腹腔鏡手術中，撥動脾臟需要靠器械進行，更增加脾臟損傷與術中大出血的幾率，導致中轉開腹。(2)脾臟體積增大，造成胰尾與脾門距離過近，甚至部分胰尾深入脾門，行一級脾蒂離斷極易造成胰尾損傷，出現術后胰瘺、脾熱等并發癥；而前入路二級脾門離斷術進行巨脾切除可有效解決上述問題。

鮑勝華等曾在為原發免疫性血小板減少癥患者行LS時采用過前入路手術[9]，但原發免疫性血小板減少癥患者脾臟體積基本正常，達不到巨脾的診斷標準，前入路的優勢在此類脾切除術中并不能得到充分體現。孫文兵等[10]提出了原位脾切除的概念，認為優先處理脾蒂，即先將脾蒂離斷，然后游離脾周韌帶，可有效避免搬動脾臟造成的脾臟破裂與出血，并且可降低門靜脈與脾靜脈血栓的發生風險，這種原位脾切除的方法實際上為前入路脾切除。二級脾蒂離斷法最早于1999年由彭淑牖等提出[11]，脾動脈主干在脾門分為終末支，稱為脾葉動脈，分出脾葉動脈之前的脾動脈及其伴行的脾靜脈為一級脾蒂，脾葉動脈及伴行的脾葉靜脈為二級脾蒂，與既往一級脾蒂離斷法相比，該方法可通過解剖二級脾蒂將胰尾與脾臟分離，避免了一級脾蒂離斷的盲目大塊結扎，降低了胰尾損傷與術后胰瘺的發生率[12]。此術式由于將脾蒂血管分支離斷，可有效減少甚至避免使用昂貴的腔鏡下切割閉合器，降低住院費用[13]。

本研究納入病例均為門脈高壓癥巨脾，前入路二級脾蒂離斷術的優點得到充分體現：(1)減少了因翻動脾臟造成脾臟撕裂出血的風險。(2)二級脾門充分離斷后切斷了脾臟的血液供應，脾臟體積明顯縮小，張力降低，操作空間增加，此時再處理脾后方及其他殘留的韌帶與粘連非常容易，降低了游離脾臟周圍韌帶的難度與出血的風險。(3)手術游離由前至后，逐層進行，層次分明，可清楚顯露脾門與胰尾之間的界限，有效避免了胰尾的損傷，減少了術后胰瘺的發生。本研究中20例患者無一例出現胰瘺。

脾臟體積增大會造成術野顯露空間不足，這是影響腹腔鏡巨脾切除非常重要的因素[14]，而結扎脾動脈主干可使脾臟體積縮小至原來的2/3左右，可有效擴大顯露空間，同時，因脾臟的主要動脈供血已中斷，可減少術中意外大出血的風險。此外，脾動脈結扎后脾臟血流會經過脾靜脈回流到體循環，相當于自體輸血，減少了出血量[15]。因此，脾動脈主干結扎是巨脾切除術中非常重要的一步，分離脾動脈主干時一般于胰腺體尾部上緣進行，根據術前CT檢查中脾動脈的走向，找到最表淺的脾動脈段位置進行游離，游離過程中一定注意勿損傷胰腺及脾靜脈，游離出脾動脈后將其結扎，如果脾動脈與周圍組織粘連嚴重，不易分離，則不必強行分離，否則可能導致大出血。增大的脾臟會增加Trocar穿刺時脾臟損傷的風險。如發生穿刺時損傷脾臟，處理非常困難，因此，Trocar穿刺前一定明確穿刺點下方無脾臟，尤其穿刺第一枚Trocar時。如二級脾蒂血管較粗(直徑>1 cm)，盡量避免單純結扎，建議用5-0滑線縫扎，或結扎后再用Hem-o-lok夾閉，以免術后線結脫落導致大出血；如脾門處解剖困難，無法解剖出二級脾門，或二級脾門在解剖過程中出現無法控制的大出血，則不必堅持行二級脾門離斷，此時應果斷中轉開腹，快速控制脾門血流，切除脾臟，及時止血，然后用5-0滑線縫合脾蒂斷端，避免術后出血與胰瘺。

綜上所述，與正常體積的LS相比，肝硬化門靜脈高壓癥導致的巨脾有其特殊性，手術難度與危險性明顯增高，前入路二級脾蒂離斷術可有效避免術中胰尾損傷與大出血，有效降低術后胰瘺等并發癥發生率，安全實用，值得推廣。