介入治療增加殘肝體積二期行吲哚菁綠輔助腹腔鏡右半肝切除1例報告

汪大剛 吳昊鈞，陳利平 李 唐，廖爾文

成都高新區合作社衛生服務中心 四川大學華西醫院膽道外科 華西醫院上錦分院普外一科

我中心成功為1例術前評估殘肝體積不足的巨大右肝肝癌患者經門靜脈栓塞(portal vein embolization，PVE)聯合動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization，TACE)增加殘肝體積后，施行吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)輔助腹腔鏡右半肝切除術，經文獻檢索，國內外少有報道，現將病例資料總結如下?；颊吲?，34歲，因“上腹隱痛1個月”收入我科。體格檢查上腹部輕壓痛。CT示：右肝巨大占位性病變，大小約15.2 cm×9.4 cm，右肝動脈供血。查血結果：甲胎蛋白>1 210.00 ng/mL，余未見異常。ICG 15 min清除率8.7%。既往乙肝病史。術前行三維重建，見圖1。腫瘤緊鄰肝中靜脈，保留肝中靜脈可能為臨界切除，且依照預切線計算殘肝體積為467 mL，22.2%。評估殘肝體積過小，術后肝衰竭風險大。與患者、家屬商議后決定介入后二期手術。先行PVE，使用聚乙烯醇顆粒栓塞劑、彈簧圈選擇性栓塞門靜脈右支。復查肝功能無異常，于PVE術后3 d行TACE，使用碘化油及表柔比星高選擇性注入供應瘤體動脈。PVE術后40 d復查肝功能正常，再次行三維重建示瘤體明顯縮小，與肝中靜脈距離明顯增加，按照智能門靜脈分段計算左半肝殘肝體積為575 mL，31.5%。于PVE術后45 d行ICG輔助腹腔鏡前入路右半肝切除術。手術順利，術中情況見圖2、圖3，手術時間260 min，術中出血約400 mL。剖視標本見腫瘤部分液化壞死。術后無≥Clavien-Dindo Ⅱ級并發癥發生，術后7 d復查CT，患者恢復良好。術后12 d順利出院。

討 論 肝臟切除術是肝癌患者首選的根治性治療手段。有相當比例的患者診斷時因腫瘤大小、位置及鄰近主要血管，根治性手術需要切除大范圍的肝臟，殘肝體積不足成為患者肝功能衰竭與死亡的主要原因。文獻建議，無肝病背景的患者殘肝體積需超過30%，而伴有肝病背景的患者則需超過40%[1]。1990年Makuuchi等[2]首次為1例肝門膽管癌患者行PVE增加殘肝體積，效果良好。PVE后栓塞側門靜脈血供減少，動脈血供會補償性增加，可能加速腫瘤生長。因此PVE聯合TACE治療既可有效控制腫瘤生長，又可顯著增加殘肝體積，且相對安全[3]。本例患者介入治療后殘肝體積增加，瘤體縮小，腫瘤部分壞死，無并發癥發生。

圖1 A：PVE前三維重建門靜脈智能分段；B：PVE+TACE治療前CT；C：PVE前三維重建預切線分段，可見腫瘤可能超過右半肝范圍，肝中靜脈可能無法保留，且殘肝體積不足；D：PVE+TACE治療后三維重建門靜脈智能分段；E：PVE+TACE治療后的CT；F：術后5天CT

圖2 探查階段(A：PVE后肝組織改變；B：可見瘤體處；C：結扎肝右動脈；D：鞘外法阻斷右肝蒂起始部；E：半肝缺血線；F：ICG反染)

圖3 A、B：右側尾葉被ICG染色，予以保留；C：離斷右肝蒂；D、E：完全按照ICG染色分界離斷肝組織；F：離斷前裂靜脈；G：離斷肝右靜脈；H、I：肝斷面，未顯露肝中靜脈等結構標識。五角星為右側尾葉；圓圈為右肝蒂起始部

隨著微創理念的發展進步、腹腔鏡技術與器械的改進普及，腹腔鏡肝切除術的腫瘤學效果已被證實與開放手術相當[4]，趨于成為常規術式。本例患者術前計劃采用前入路[5]行腹腔鏡右半肝切除術，考慮到肝臟體積改變導致的功能性左右肝分界可能已經失常，選擇術中行ICG熒光輔助。結扎右肝動脈、門靜脈右支主干后，靜脈注射5 mg ICG反染左半肝。在肝臟切除過程中，ICG熒光融合影像技術可幫助術者精準確定切除界面，正逐漸得到廣泛應用[6]。對于本例患者，我們希望能在獲得足夠切緣的情況下盡量保留正常功能的肝臟。依靠術前3D重建智能門靜脈分段的半肝切線并未與阻斷右肝蒂后術中ICG染色的分界線完全重合，尤其右側尾葉區域被ICG染色。我中心認為，ICG輔助顯示的邊界更接近殘肝的功能性范圍，因此術中完全沿ICG染色邊界斷肝，未刻意顯露肝中靜脈，并保留ICG染色的部分右側尾葉，術后復查CT，見殘肝體積進一步增大。斷面與肝中靜脈間的肝組織也有部分增生，可見其部分功能尚存。而術中ICG將右側尾葉染色，原因可能是右側尾葉的脈管來自于左肝系統。

綜上所述，PVE聯合TACE增加肝癌患者殘肝體積是安全、有效的，二期手術采用ICG輔助，可更精準地保留功能性殘肝，降低術后并發癥發生率。然而其效果仍需要更大數量的研究與隨訪驗證。