自制單孔系統與傳統腹腔鏡手術治療異位妊娠的療效比較

舒 展，王 健，鄭冬媛，馮 斌，鄭彩霞

(1.唐山市協和醫院婦產科，河北 唐山，063006；2.唐山市協和醫院手術室)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是婦科臨床常見急腹癥，其中約95%為輸卵管妊娠，胚胎發育至一定程度可致輸卵管破裂，甚至危及孕婦及胎兒生命[1-2]。研究報道，EP可造成10%～15%的妊娠相關性死亡[3]。目前，腹腔鏡手術是EP的主流治療術式，具有微創、減少切口并發癥、康復快等優點，但傳統三孔法腹腔鏡手術后會遺留腹部瘢痕，已無法滿足患者日益增高的期望[4]。單孔腹腔鏡手術通常采取經臍部單切口，通過單孔多通道設備及手術器械完成手術操作，經臍部取出標本，術后腹壁無瘢痕[5-6]。但單孔腹腔鏡手術需專用通道及器械設備，價格昂貴，加之術野受限、筷子效應等缺點，使其臨床應用受到一定限制[7]。基于此，本研究在已有方法上對單孔腹腔鏡手術的入路系統進行改良，從手術效果、應激代謝、卵巢儲備功能等方面綜合對比自制入路系統單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療EP的效果，為單孔腹腔鏡手術的推廣提供支持。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年12月我院收治的92例EP患者進行前瞻性研究，根據入院時間以簡單隨機化法分為單孔組(n=46)與傳統組(n=46)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：根據病史、臨床檢查、經陰道彩超檢查、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)初步診斷EP，術中明確為輸卵管妊娠；臍部發育正常；知情本研究內容，簽署同意書。排除標準：輸卵管傘端、間質部、宮角妊娠；失血性休克；肥胖；合并卵巢腫瘤；盆腹腔嚴重感染。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

續表1

1.2 手術方法 (1)傳統組行傳統腹腔鏡手術，依據《實用婦科腹腔鏡手術學》[8]中三孔腹腔鏡輸卵管切除術的相關描述，全麻后于臍下緣做1 cm縱行切口，建立CO2氣腹，穿刺1.0 cm Trocar，腹腔鏡監測下分別于左右下腹做0.5 cm切口，穿刺0.5 cm Trocar，完成患側輸卵管切除，經臍部切口取出標本，臍部切口分三層縫合。(2)單孔組采取自制入路系統行單孔腹腔鏡手術。port制作：包括器械通道、切口保護套、醫用手套；器械通道：剪刀剪取吸引管藍色接頭及手套指套(6.5號醫用手套)，指套頂端剪開5 mm。指套套入吸引器接頭并固定(圖1)。將指套末端剪掉，套入器械通道，固定(圖2)。手術操作：臍部做2.5 cm切口，逐層切開入腹，置入切口保護套，將帶有器械通道的手套套入外圈，翻轉，使外圈貼合腹壁外。將拇指末端剪去，指套內置入12 mm Trocar并結扎，置入腹腔鏡。建立氣腹，使用常規腹腔鏡器械進行手術操作。

1.3 觀察指標 (1)圍術期相關指標，包括術中失血量、手術時間、術后住院時間、排氣時間、HCG轉陰時間。(2)并發癥，包括切口感染、出血、發熱。(3)術后24 h、72 h采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行疼痛評分。VAS總分0～10分，疼痛程度與評分正相關[9]。(4)術后1個月、3個月美容滿意度。采用身體意象問卷評估，包括美容量表(cosmetic scale，CS)、身體意象量表(body image scale，BIS)，CS總分3～24分，BIS總分5～20分，評分越高，患者對切口瘢痕、身體意象的滿意度越高[10]。(5)術前及術后24 h、72 h應激代謝指標[皮質醇(cortisol，COR)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)]水平。采集空腹肘靜脈血3 mL，離心(時間15 min，半徑8 cm，轉速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法測定COR、FT3、FT4。(6)術前及術后1個月、3個月卵巢儲備功能[雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)]。月經周期的第3天采集空腹肘靜脈血3 mL，離心(時間15 min，半徑8 cm，轉速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法測定E2、LH、FSH。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析，計數資料以例數描述，采用χ2檢驗，Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗計量資料，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以均數±標準差描述，采用t檢驗，重復測量方差分析對各組手術前后的差異進行比較。均采用雙側檢驗，α=0.05。

圖1 自制入路系統

圖2 固定自制入路系統

2 結 果

2.1 兩組圍術期相關指標的比較 兩組術中失血量、術后住院時間、排氣時間、HCG轉陰時間差異無統計學意義(P>0.05)；單孔組手術時間長于傳統組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標的比較

2.2 兩組并發癥的比較 兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組術后VAS評分的比較 術后24 h，單孔組VAS評分低于傳統組(P<0.05)；術后72 h，兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后VAS評分的比較分)]

2.4 兩組患者術后美容滿意度的比較 術后1個月、3個月，單孔組CS評分、BIS評分高于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后美容滿意度的比較分)]

2.5 兩組手術前后應激代謝指標的比較 兩組不同時點、組間血清COR、FT3、FT4水平差異有統計學意義(P<0.05)；術后24 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平高于術前，單孔組低于傳統組(P<0.05)，兩組間交互作用血清COR、FT3、FT4水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后應激代謝指標的比較

續表6

2.6 手術前后卵巢儲備功能的比較 兩組不同時點、組間血清E2、LH、FSH水平差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、術后3個月，兩組血清E2、LH、FSH水平低于術前(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間交互作用血清E2、LH、FSH水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者手術前后卵巢儲備功能的比較

續表7

3 討 論

目前，臨床治療EP多通過腹腔鏡手術，隨著微創理念的不斷發展，最大程度降低手術創傷、獲得最佳美容效果成為外科醫生的追求[11]。單孔腹腔鏡手術采取經臍部單切口置入單孔道多通路器械施術，利用天然皮膚皺褶隱藏手術切口，達到腹壁無瘢痕的效果[12]。目前，單孔腹腔鏡技術已可完成大部分婦科手術，具有安全、美容的優點，在婦科手術中可行性較高[13]。多項研究發現，單孔腹腔鏡手術治療EP安全、可靠，可取得與傳統多孔腹腔鏡相似的療效[14-15]。

單孔腹腔鏡手術主要有三種，即傳統經臍入路、單切口多通道入路、專用port，前兩種適應證局限，存在取標本困難、氣腹形成不良等不足[16]。目前，專用port臨床應用較多，但價格昂貴，使單孔腹腔鏡手術的臨床推廣受限。有學者[17-18]采用醫用手套、切口保護套及Trocar制作port行單孔腹腔鏡手術。賀艷麗等[19]采用同樣方法成功完成12例子宮內膜癌手術，具有微創、經濟等諸多優點。該方法使用常規Trocar，促進了單孔腹腔鏡手術的推廣。由于Trocar頭端較大，可對器械靠攏產生一定影響，導致手術可操作性降低。本研究在此基礎上進行了改良，該自制port不影響器械靠攏，操作性得到進一步提高。本研究顯示，兩組術中失血量、術后住院時間、排氣時間、HCG轉陰時間、并發癥發生率差異無統計學意義，提示自制入路系統單孔腹腔鏡手術治療EP的療效與傳統腹腔鏡技術相近。但單孔組手術時間長于傳統組(P<0.05)，考慮由于筷子效應，單孔腹腔鏡手術切除輸卵管、分離盆腔粘連、美容縫合切口等耗時較長，也可能與學習曲線有關。一項研究對單孔腹腔鏡手術的學習曲線進行了評估，發現術者在完成10例手術后手術時間明顯縮短[20]。術后24 h，單孔組VAS評分低于傳統組，可能與手術切口少有關，但術后72 h，兩組VAS評分差異無統計學意義。此外，單孔組術后1個月、術后3個月BIS、CS評分高于傳統組，提示自制入路系統單孔腹腔鏡手術可提高患者對自身身體意象及切口瘢痕的滿意度。單孔腹腔鏡手術采取臍部單切口置入單孔道多通路器械進行手術，可達到真正的“無瘢痕”效果，符合生物-心理-社會醫學模式的要求及廣大女性患者的需要。

EP屬急腹癥范圍，需要手術者多為破裂型與流產型，患者存在明顯自覺癥狀、體征，術前多有不同程度的應激狀態，同時，手術創傷可進一步加重機體應激反應[21]。而過度應激反應可使患者術后長時間處于分解消耗狀態，影響術后恢復[22]。FT3、FT4可反映機體代謝狀態，COR是應激反應的典型細胞因子，本研究結果顯示，術后24 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平均高于術前，但單孔組低于傳統組(P<0.05)，表明自制入路系統單孔腹腔鏡手術后患者應激反應較輕、代謝水平較低，具有一定的微創優勢。術后72 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平與術前接近，甚至略低于術前，考慮原因為兩種手術創傷均較小，且手術消除了術前疾病的應激狀態。

有學者認為，各種非生理性原因(包括手術、藥物等)引起卵巢組織直接損傷或破壞卵巢血供，均可對卵巢儲備功能產生影響[23]。目前，腹腔鏡手術治療EP是否影響卵巢功能尚存在爭議。本研究結果顯示，術后1個月、術后3個月，兩組血清E2、LH、FSH水平低于術前(P<0.05)，提示兩種術式均可對卵巢儲備功能產生影響。分析原因，從解剖學角度，輸卵管與卵巢血液供應具備豐富的血管吻合支，腹腔鏡手術可引起輸卵管系膜內的動脈吻合弓損傷，損害卵巢部分血供，影響卵巢功能[24]。而術后1個月、術后3個月，兩組血清E2、LH、FSH水平差異無統計學意義，提示單孔腹腔鏡手術并未加重卵巢功能損傷，進一步表明其用于治療EP的可行性。

綜上所述，自制入路系統單孔腹腔鏡手術治療EP具有創傷小、應激反應較輕的優勢，且未增加患者卵巢功能的損傷，安全可行。本研究因樣本較小、隨訪時間短，結論尚待進一步驗證。