急性膽囊炎穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術的時機探討

鄒玉鋒，解宏偉，李 溪，王 達，何 秉，李雪松，于 愿

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院普通外科，上海，200240)

急性膽囊炎是膽囊結石的常見并發癥，表現為急劇發作的右上腹絞痛，常伴有惡心、嘔吐，文獻報道其發病率為10%[1]。因各種原因無法完成手術的Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者，為解決梗阻問題常被迫行經皮經肝膽囊引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)。對于術后何時行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，目前比較認可的時間為PTGBD術后4～8周，此時段手術風險較小，并發癥發生率低[2-4]。然而4周的時間跨度較大，不利于臨床醫師手術時機的選擇與把控。本文將PTGBD術后LC的手術時間進一步細化為4～6周與7～8周，前瞻性分析2018年10月至2021年9月我院分別于PTGBD術后4～6周、7～8周行LC患者的臨床資料，進一步明確PTGBD術后實施LC的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機對照研究的方法，收集我院106例患者于PTGBD術后行LC的臨床資料，按隨機數字表分為兩組，剔除4例不符合項目要求的患者，最終入組102例，其中PTGBD術后4～6周行LC為早期腹腔鏡膽囊切除術(early laparoscopic cholecystectomy,ELC)組(n=52)，7～8周為晚期腹腔鏡膽囊切除術(delayed laparoscopic cholecystectomy,DLC)組(n=50)。本研究通過上海市第五人民醫院倫理委員會審批，批號為：SHWY-2018-183，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)≥18歲；(2)急性膽囊炎入院符合東京指南2018中急性膽囊炎Ⅱ級診斷標準；(3)起病時間>72 h，且采用抗生素與一般支持治療不能緩解，經PTGBD治療緩解；(4)急性膽囊炎Ⅲ級，經PTGBD治療病情緩解。排除標準：(1)MRCP可疑膽總管結石；(2)ASA Ⅳ級與V級；(3)威脅生命的并發癥或預期壽命<48 h；(4)終末期肝病(Child-Pugh C)；(5)血小板<50×109/L；(6)嚴重的神經系統疾病；(7)嚴重的心臟疾病(射血分數<50%)；(8)惡性腫瘤，預期壽命短；(9)懷孕或產褥期女性；(10)無法提供知情同意。

1.3 剔除方法 (1)納入后發現不符合納入標準或符合排除標準(如術前發現結石移位于膽總管)；(2)隨機入組后未能按計劃實施治療；(3)隨機入組后無任何試驗記錄；(4)術后觀察記錄不全，難以評價；(5)患者撤回知情同意。

1.4 樣本量估算 設定Ⅰ類錯誤α=0.05(雙側)，Ⅱ類錯誤β=0.2(單側)。查閱文獻，根據既往Ahmed El-Gendi[2]及Siada等[5]對Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者的文獻報道，計算樣本量。根據并發癥計算樣本量：實驗組并發癥發生率為3.35%，對照組為21.85%；計算樣本量每組48例，共96例。按失訪率10%計算樣本量為106例。

1.5 治療方法 兩組術前均先行PTGBD，具體方式參照中華醫學會外科學分會膽道外科學組的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[6]，術后擇期行LC，常規3孔法施術，術者由同一副主任醫師擔任。

1.6 觀察指標 (1)術中情況：手術時間、失血量、膽囊部分切除率、中轉開腹率、并發癥發生率。(2)術后情況：術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間、住院時間及住院治療費用，術后疼痛評分于術后24 h進行，分值為0～100分，無痛為0分，分值越高疼痛越明顯。(3)采用術前、術后36條簡明健康狀況調查表(medical outcomes study short-form 36，SF-36)，分別于術前及術后24 h進行評分，包括生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力，滿分為100分，生理機能、精神健康、精力分值越高，表示相關機能越好；軀體疼痛分值越高機體疼痛越明顯。

2 結 果

2.1 入組患者的一般情況 篩選出符合條件的患者102例，男29例，女73例，19～88歲，中位年齡69歲，兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、Ⅱ/Ⅲ級急性膽囊炎比例、體力狀態、術前合并癥方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術中情況 兩組患者均按計劃行LC，ELC組1例中轉開腹，DLC組無一例中轉開腹，兩組中轉率差異無統計學意義(P>0.05)，DLC組手術時間長于ELC組，差異有統計學意義(P<0.05)，ELC組失血量多于DLC組，差異有統計學意義(P<0.05)；ELC組膽漏2例，DLC組3例，經術后充分引流后均恢復良好，兩組膽漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)；兩組膽囊部分切除率差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.3 術后情況 兩組術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間、住院時間、術后疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，DLC組治療費用高于ELC組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

2.4 SF-36評分 術前ELC組生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力評分明顯優于DLC組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后兩組生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后SF-36評分的比較

3 討 論

LC是治療急性結石性膽囊炎的金標準。發病72 h內早期行LC治療急性結石性膽囊炎已成為共識[7]。然而，部分患者由于診斷較晚、局部炎癥、全身感染重或合并心血管疾病、腦血管疾病、肺疾病、腎臟疾病等，急診手術難度、風險與死亡率較高，不宜直接行膽囊切除。國內外均有研究表明[8-10]，對于重度急性膽囊炎癥，PTGBD的安全性明顯高于早期LC。根據第一個國際急性膽囊炎診斷與治療指南的最新版本——東京指南2018[11]，急性膽囊炎分為三個等級：Ⅰ級(輕度)、Ⅱ級(中度)、Ⅲ級(重度)，并推薦PTGBD作為部分不適合直接手術的Ⅱ級、Ⅲ級急性結石性膽囊炎的治療方法。

目前報道的PTGBD術后行LC手機時機的證據均為回顧性與觀察性研究，得出的結論也存在較大分歧。有觀察性研究表明，在高危患者中，PTGBD術后相對早期行LC可能增加風險[2-3,12]。這些研究分別對PTGBD術后72 h、5 d、14 d行LC的情況進行分析，均得出PTGBD術后延遲LC組優于早期LC組。而有的研究與之相反[4,13]，他們認為相對于早期手術，延遲手術會導致更多的與PTGBD相關的并發癥，如導管脫落、堵塞、移位等。從成本角度來看，PTGBD術后早期行LC的醫療費用較低[12]，但手術時間過早可能增加手術難度。總體而言，這些研究均缺乏隨機性，并且樣本量相對較小，納入的急性膽囊炎患者的嚴重程度標準不一，外科醫生之間的技能不均衡，因此證據質量不高，得出的結論甚至相反。東京指南2018明確指出[11]，目前尚無關于PTGBD術后行LC最佳手術時機的高質量科學證據(C級)。因此對于PTGBD術后LC手術時機的選擇有重要的臨床意義。

PTGBD可有效減輕膽道壓力，為解除膽道梗阻創造有利條件，從而促進膽道炎癥的快速吸收。Sakamoto等[13]的研究顯示，膽囊穿刺術后急性炎癥期一般于7 d后減弱，纖維化可能在26 d左右出現，這就要求LC的手術時機應在兩個時間之間。Woodward等[14]研究了美國6 145例PTGBD術后行LC的患者資料后發現，PTGBD管放置后1個月內行LC，手術并發癥增加，放置后8周行LC，PTGBD相關并發癥如導管脫落、堵塞、移位等發生率明確增加，證實LC的最佳時機為PTGBD管放置后4～8周。國內張宇航等[15]也發現，膽囊穿刺引流術后行LC的最佳時機為4～8周。因此，目前國內外普遍認同PTGBD術后4～8周行LC。本研究進一步將LC的手術時間節點細分為4～6周(ELC)與7～8周(DLC)。結果顯示，ELC組與DLC組在膽囊部分切除率、中轉開腹率、并發癥發生率、術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間、住院時間及術后疼痛評分方面差異無統計學意義；ELC組出血量多于DLC組，這可能與6周內膽囊炎癥吸收不完全有關。ELC組1例中轉開腹，術中證實為Mirizzi綜合征，鏡下處理困難，遂中轉開腹；但兩組中轉開腹率差異無統計學意義。ELC組膽囊部分切除率為27%，DLC組為24%，兩組差異無統計學意義。兩組術中均未出現膽管損傷、大出血等嚴重并發癥，ELC組術后發生膽漏2例，DLC組發生3例，差異無統計學意義，經術后充分引流后患者均恢復良好，這可能與我們嚴格控制手術指征、術前充分評估、必要時及時行膽囊部分切除，且術者均為經驗豐富的副主任醫師有關。

本研究中，DLC組手術時間長于ELC組。有學者認為[12,14,16]，膽囊穿刺術后4周膽囊炎癥基本消退，后續纖維組織增生可能加重腹腔粘連，同時長期攜帶PTGBD管異物刺激可能對腹腔粘連也有重要影響。本研究結果顯示，DLC組手術費用明顯高于ELC組，長期帶管不僅增加了患者的心理負擔，也增加了經濟負擔。此外，本研究中ELC組術前SF-36評分明顯高于DLC組，表明帶管時間越長對患者的生活質量影響越大，而術后兩組SF-36評分差異無統計學意義，表明LC對患者的影響相同。

綜上所述，Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者PTGBD術后行LC的手術時機應控制在4～6周，可縮短手術時間、提高患者生活質量、減輕患者負擔。