腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石伴膽囊管結石

馬榮強，于海鵬，史永騰，楊 揚，楊衛軍，孟春英，閆成濤，馬超群，孫傳東

(1.青島大學醫療集團青州醫院 青州市人民醫院普外一科，山東 濰坊，262500；2.青島大學醫療集團青州醫院 青州市人民醫院影像科；3.青島大學附屬醫院肝膽胰外科)

膽囊結石是臨床常見病，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為標準術式[1]，但合并膽囊管結石是LC的手術難點，若術中處理不當，容易發生膽管損傷等嚴重并發癥[2]。2018年5月至2021年3月我們應用雙鏡聯合技術施行17例LC，未發生膽管損傷，療效滿意?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者中男9例，女8例；31～83歲，平均(63.7±13.3)歲，其中3例先期行經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。術前患者均常規行B超、CT檢查，有疑問時加行磁共振檢查，排除膽總管結石。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低并右側抬高位；常規三孔或四孔法施術，CO2氣腹壓力維持在 12 mmHg。進鏡探查，分離膽囊周圍的粘連。張力大或壁厚的膽囊，夾持不便，可先行膽囊底部穿刺減壓或切開減壓。解剖膽囊前后三角，辨明“三管一壺腹”的關系，鈍銳結合法分出各管道。三角結構不清時，可采取壺腹入路，膽道鏡輔助內外結合辨清膽囊管。探查膽囊管結石的位置；根據情況可直接采用夾閉后切開法或切開取石，再以膽道鏡探查輔助取石。膽囊動脈及膽囊管殘端常規用Hem-o-lok夾閉，若膽囊管較粗則線扎，殘端太短則縫扎。順逆結合法剝離膽囊，若膽囊體部與肝臟粘連緊密或深入肝門，則行膽囊部分切除，保留此處膽囊后壁。膽囊置入標本袋經臍孔取出，酌情于文氏孔置引流管。

2 結 果

本組17例手術均順利完成，其中14例(82.4%)采用常規三孔法、3例(17.6%)采用四孔法施術。術中出血量10～100 mL，平均(50.9±36.8)mL；手術時間70～210 min，平均(134.12±41.69)min；術后住院5～9 d，平均(7.12±1.05)d。無中轉開腹及膽管損傷、切口感染、術后出血等并發癥發生，術后患者恢復順利。處理膽囊三角：常規入路14例(82.4%)，壺腹入路3例(17.6%)。處理膽囊管結石：以腔外游離為主，腔內探查為輔，縱行切開取石。術中均行膽道鏡探查與輔助取石，其中1例(5.9%)行膽道鏡下網籃取石(圖1)。處理膽囊管殘端：常規夾閉12例(70.6%)，絲線結扎2例(11.8%)，縫扎1例(5.9%)，另有2例(11.8%)于膽囊管匯入部微切開取石后，用6-0可吸收線縫合切開部，再用Hem-o-lok夾閉殘端(圖2)。本組完整切除膽囊8例(47.1%)，部分切除9例(52.9%)。3例(17.6%)患者先行PTGD，LC術中剝離膽囊至PTGD管處，遂拔除PTGD管，其中1例肝膈面穿入處少量出血，鏡下用4-0 Prolene線8字縫合。腹腔放置引流管9例(52.9%)，72 h后拔除。

圖1 膽道鏡下膽囊管取石

圖2 雙鏡聯合膽囊管取石及微切開后縫合

3 討 論

膽囊管結石常發生嵌頓，從而加重膽囊結石的炎癥表現，增加了手術難度，是LC的難點。在急性炎癥期，LC手術時機選擇在發病72 h內較佳[3]，此時組織解剖較容易；也有數據顯示，急性結石性膽囊炎于發病1周內行LC是安全、可行的[4]。當病情急重而術前準備欠妥時，可先行PTGD，待條件成熟再行LC[5]。因受膽囊管結石的影響，LC術中若處理不當，容易發生膽管損傷、結石殘留。對此，我們總結了相應的臨床經驗，現將體會報道如下。

3.1 顯露膽囊 分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊壁，防止損傷周圍組織。若膽囊張力大或壁厚硬，夾持不便，可先行膽囊底部穿刺減壓或切開減壓[6]；減壓后不僅便于夾持膽囊，也利于顯露與剝離。

3.2 膽囊三角的處理 緊貼膽囊下壁分離膽囊前后三角，若粘連嚴重，應優先解剖后三角，可將Rouviere溝作為標志[7]，確定手術平面，鈍銳結合法進行剝離；充分利用吸引器頭的“吸引、沖洗、刮擦、推撥、分離”等作用分出各管道。若直接解剖膽囊三角困難，也可采取壺腹入路顯露[8]；若壺腹腔外解剖困難，可打開壺腹部，內外結合辨清膽囊管；為提升膽囊三角解剖的安全性，也有學者應用膽道造影技術提供膽道解剖的線路圖，幫助避免膽道損傷[9]。我們借助膽道鏡輔助行膽囊管探查，也具有獨到優勢，可幫助辨清膽囊管開口及走行；可探查，也可取石、沖洗，必要時還可進入膽總管操作。直至辨明“三管一壺腹”的關系，才可安全處理膽囊管。腹腔鏡下膽囊動脈的夾閉多在膽囊管前。

3.3 膽囊管結石的處理 首先探查明確膽囊管結石位置；結合術前影像學檢查，術中仔細觀察膽囊管隆起部位，觸之有硬物感等。對于膽囊管結石的處理，有術者常用推擠法將結石自遠端向近端推移或直接推入膽囊內[10]，再常規處理膽囊管。我們體會，膽囊管結石的推移并不容易，一是因為膽囊管腔內有很多螺旋瓣，且炎癥水腫狹窄，阻止了結石移動；二是很多結石質地較軟易碎；因此我們多于原位處理。膽囊管取石要以腔外游離為主、腔內探查為輔，縱行切開取石。如果是靠近壺腹的膽囊管近段結石，可直接夾閉后切開，鈦夾于結石下方夾閉，縱行切開膽囊管遠端，膽道鏡探查殘余結石；如為中遠段結石，則于結石隆起部位切開取石，切開后可直視下推擠鉗取，再聯合膽道鏡探查輔助取石。膽囊管切開方式，以縱行切開為宜；若橫斷膽囊管，則遠端回縮，處理困難；若部分橫斷，也有缺陷，因結石常有多枚，呈串珠樣排列，縱行切開后可酌情向遠端延長，本組中2例被迫微切開匯入部；縱切后仍可牽拉近端增加顯露，利于向遠端游離，也便于膽道鏡的使用。

3.4 膽囊管殘端的處理 常規以Hem-o-lok夾閉，視管徑粗細選擇相應的M/L型Hem-o-lok；若膽囊管太粗難以夾閉，可用絲線結扎或套扎；若殘端太短或靠近膽總管，則縫扎。

3.5 膽囊體剝離 順逆結合法剝離膽囊，若膽囊后壁與肝臟粘連緊密或深入肝門，為避免出血與損傷，可行膽囊部分切除而保留此處膽囊后壁[11]。

3.6 膽道鏡的使用 (1)膽囊管探查，以3 mm膽道鏡為佳。(2)膽囊管縱行切開后，可于切開處上下緣縫線牽拉，以便于后續操作。(3)經右肋緣下Trocar置入膽道鏡探查較方便。(4)膽道鏡下探查為主，取石為輔。因膽囊管迂曲細長，內有瓣膜，腔內空間狹小，膽道鏡取石困難；本組僅1例于膽道鏡下網籃取石，其余均為探查與輔助腹腔鏡取石。(5)必要時可經膽囊管路徑探查膽總管。(6)使用膽道鏡時戴透明帽操作更優，既能保持視野、增加顯露，又豐富了鏡頭的“挑、撥、頂、壓、沖、吸”等動作。

總之，膽囊結石合并膽囊管結石行LC較為棘手，我們的研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡安全、有效，術中根據患者情況采用相應技巧可保障手術安全、避免副損傷，但需要術者具備雙鏡聯合的豐富經驗與技巧。