腹腔鏡手術治療肥厚性幽門狹窄圍手術期相關并發癥的臨床分析

馬同勝，劉豐麗，張建軍，曾戰東，黃廣鋒，張 寧

(徐州市兒童醫院新生兒外科，江蘇 徐州，221006)

肥厚性幽門狹窄是幽門環肌肥厚性增生所致的胃出口梗阻性疾病。其主要臨床癥狀為頻繁嘔吐胃內容物，可導致營養不良、脫水、酸堿電解質紊亂[1]。標準的手術方法是幽門環肌切開術，隨著腹腔鏡技術的進步與推廣，腹腔鏡幽門環肌切開術已廣泛應用于臨床。目前國內關于腹腔鏡幽門環肌切開術治療肥厚性幽門狹窄的圍手術期相關并發癥及處理措施的報道較少。本文現對2012年1月至2021年12月徐州市兒童醫院新生兒外科為568例肥厚性幽門狹窄患兒行腹腔鏡手術的圍手術期相關并發癥及其原因、處理措施進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2021年12月徐州市兒童醫院新生兒外科采用腹腔鏡手術治療568例肥厚性幽門狹窄患兒，其中男480例，女88例；10～92 d，體重2.5～4.7 kg。552例門診明確診斷后收入新生兒外科；16例因黃疸或新生兒肺炎收治在新生兒內科，住院期間出現嘔吐，明確診斷后轉入新生兒外科。38例合并房間隔缺損，23例合并動脈導管未閉合，5例合并室間隔缺損?；純喝朐汉蟮?天、第2天、第3天行血氣分析及電解質檢查。

1.2 手術方法 氣管插管全麻成功后，患兒取仰臥位，臍下5 mm切開，血管鉗鈍性分開臍下中線處筋膜組織，進入腹腔，直視下穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，在其引導下分別于左上腹、右上腹穿刺3 mm Trocar。左上腹Trocar插入無損傷抓鉗，夾住胃竇部近幽門處，右上腹Trocar插入3 mm電鉤，切開幽門肥厚肌層(圖1、圖2)，深度約3 mm。再使用幽門分離鉗分開幽門肌層(圖3)，使黏膜充分膨出(圖4)。仔細觀察膨出黏膜完整、無損傷，排出腹腔CO2，關閉各切口。

圖1 肥厚的幽門管 圖2 縱行切開幽門肌層

圖3 分離幽門肌層 圖4 幽門黏膜充分膨出

2 結 果

568例患兒中216例(38.03%)發生低鉀、低鈉、低氯性堿中毒。4例(0.70%)中轉開腹，其中1例術中損傷胃網膜右動脈出血，中轉開腹止血；2例分離過程中出現黏膜破損，中轉開腹縫合破損的黏膜及幽門肌層，另于幽門無血管區切開幽門肌層；1例CO2氣腹建立后出現心跳驟停，搶救成功后中轉開腹。61例(10.74%)發生術后嘔吐。3例 (0.53%)幽門黏膜穿孔，2例于術中發現，1例于術后第3天發現消化道穿孔征象，再次手術發現。1例(0.18%)發生幽門肌分離不全，再次腹腔鏡手術分離幽門肌層。6例(1.06%)術后發生反流窒息，搶救后予以少量配方奶喂養，緩慢增加奶量，順利過渡至正常喂養。2例(0.35%)發生切口疝，其中1例于術后第3天切口疝嵌頓并發腸梗阻，再次腹腔鏡手術復位切口疝，并逐層縫合切口；1例臨床隨訪，術后2個月自行愈合。

3 討 論

肥厚性幽門狹窄是嬰兒胃出口梗阻的常見原因之一，發病率為0.2%～0.5%[1-3]。手術方法為幽門肌切開術，手術入路有開放手術、腹腔鏡與經口內鏡手術[4-6]。經口內鏡下幽門肌切開術開創了經自然腔道手術治療肥厚性幽門狹窄的歷史，但文獻報道例數尚少，存在手術時間長、技術要求高、學習曲線長等問題[6-7]。腹腔鏡下幽門肌切開術具有創傷小、切口美觀、術后康復快、學習曲線短等優點，目前應用最為廣泛[8-9]。雖然腹腔鏡下幽門肌切開術已獲得廣大兒外科醫生的認可與開展，但圍手術期仍會發生相關并發癥。van den Bunder等[10]報道，腹腔鏡治療肥厚性幽門狹窄圍手術期相關并發癥包括：黏膜穿孔、胃漿肌層撕裂、出血、肝臟損傷、切口感染、切口疝、幽門分離不全、皮下血腫等。國內關于腹腔鏡治療肥厚性幽門狹窄圍手術期相關并發癥發生率及處理的報道較少。本文現對徐州市兒童醫院新生兒外科近十年腹腔鏡手術治療肥厚性幽門狹窄的圍手術期相關并發癥及處理方案進行總結與分析。

3.1 術前低鈉、低鉀、低氯性堿中毒 這是肥厚性幽門狹窄術后最常見的并發癥，嚴重時可發生抽搐、心率失常、中樞性呼吸暫停[11]。國內關于肥厚性幽門狹窄術前低鈉、低鉀、低氯性堿中毒發生率尚無大樣本報道。本研究統計近十年肥厚性幽門狹窄低鈉、低鉀、低氯性堿中毒發生率為38.03%。術前糾正低鈉、低鉀、低氯性堿中毒能使患兒更好地耐受CO2氣腹、維持血流動力學穩定。文獻報道，靜脈內予以2～40 mmol/L氯化鉀與5%葡萄糖的0.45%生理鹽水是最佳的補液方案，最初的補液量應為正常需要量的1.25～2倍[12]。我們的經驗是采用1/2張10%葡萄糖含鉀濃度為0.25%的電解質液糾正電解質紊亂，補液量是正常需要量的1.5倍。優點是能快速糾正電解質紊亂，同時更利于維持血糖穩定，縮短術前住院時間。

3.3 術后反流窒息 本研究臨床觀察到，肥厚性幽門狹窄術后最常見的并發癥是嘔吐。Zampieri等[17]報道，腹腔鏡手術治療肥厚性幽門狹窄術后嘔吐發生率約11.67%，嘔吐多由于幽門區水腫、麻醉不良反應、幽門肌層分離不全所致，術后進食越早，發生嘔吐的概率越大。嘔吐持續時間與引起嘔吐的病因有關，幽門區水腫一般嘔吐持續3～5 d，麻醉不良反應多于術后24～48 h消失。幽門肌層分離不全會發生持續性非膽汁性嘔吐，需要再次行幽門環肌切開術。部分患兒嘔吐時會發生反流窒息，原因是小嬰兒氣道直徑小，即使極少量反流液進入氣道，也可誘發嚴重氣道痙攣，發生窒息，如搶救不及時可發生嚴重后果。本研究中6例患兒術后發生反流窒息，發生于術后24～48 h，經及時清理呼吸道、心肺復蘇等搶救，后續恢復良好。我們的經驗是開奶后48 h內堅持側臥位喂養，逐漸增加奶量，預防嘔吐時誤吸。此外，術中分離幽門肌層時應充分使幽門黏膜膨出，保證幽門管通暢。對于幽門肌層分離不全導致的嘔吐需盡早識別，幽門肌層分離不全患兒術后嘔吐仍表現為噴射性嘔吐。懷疑幽門肌層分離不全時，上消化道造影檢查可進一步明確診斷，表現為幽門管“線樣征”。幽門肌層分離不全的患兒再次手術仍可采用腹腔鏡手術。本研究中1例幽門肌層分離不全患兒再次行腹腔鏡手術，將幽門肌層徹底分離，術中未發現局部粘連、出血增多等增加手術難度的因素。

3.4 術后切口疝 Henderson等[18]報道，3 mm切口可不必縫合筋膜，使用醫用切口膠粘合皮膚切口即可。本研究發現，小嬰兒尤其新生兒，由于腹壁肌肉薄弱、營養不良，仍可發生切口疝。文獻報道，切口疝發生率為2.5%～5%，疝內容物包括小腸、大網膜[10,18]。本研究中2例發生切口疝，1例為術后第5天發生臍下戳孔疝，表現為切口皮下可復性包塊，無臨床嵌頓癥狀；1例于術后第3天出現膽汁性嘔吐，左上腹戳孔可觸及包塊，不可回納。經B超確認為小腸疝入，再次腹腔鏡手術證實為小腸疝入戳卡切口并嵌頓。本例切口疝發生腸梗阻癥狀，考慮與穿刺Trocar時未能垂直入腹，從而形成腹壁隧道，且拔除Trocar時速度過快，氣腹壓力裹挾小腸進入Trocar頭端，小腸在拔除Trocar過程中被帶入腹壁隧道，最終形成嵌頓性切口疝。因此我們認為，首先穿刺Trocar時應盡可能垂直入腹，避免形成腹壁肌間隧道；其次，拔除Trocar時需在腹腔鏡監視下拔出，一旦有腹腔內容物進入切口可及時發現。此外，3 mm切口雖小，仍需縫合腹膜層、肌層，以避免術后切口疝的發生。對于已發生戳孔疝的患兒，應避免咳嗽、便秘、劇烈哭鬧等增加腹壓的因素。隨著術后營養的改善，切口疝存在自行愈合的可能。本研究中1例臍下戳孔疝于術后2個月自愈。

本研究中1例患兒出現術中心跳驟停，考慮與CO2氣腹壓力高、患兒不能耐受有關。Pelizzo等[19]報道，CO2氣腹壓力可導致心臟負荷增加，使心輸出量下降10%～30%。嚴重的低鉀血癥也可導致心跳驟停，我們認為術前須糾正嚴重的低鉀血癥，CO2氣腹壓力不宜超過6 mmHg。

綜上所述，腹腔鏡手術治療肥厚性幽門狹窄是安全的，加強圍手術期管理及腹腔鏡手術技巧訓練，可有效避免或減少圍手術期并發癥的發生。