腹紗帶牽拉在腹腔鏡中低位直腸癌手術中的優勢探討

劉 洋，齊恒鐸，張珍瑜，郭 智，李小軍

(1.延安大學，陜西 延安，716000；2.陜西省人民醫院普通外科)

直腸癌作為常見的惡性腫瘤之一，因較高的發病率與死亡率得到了臨床醫師的廣泛關注。相關研究證實，腹腔鏡直腸癌根治術已取得了與開腹手術一致的根治效果，同時具有創傷小、術后康復快等優點[1-2]。但對于中低位直腸腫瘤，受盆腔狹小空間的限制，腹腔鏡下進行術野暴露、手術操作的難度較大，可能對直腸及周圍組織造成損傷[3]。將腹紗帶作為簡便、廉價、容易獲取的柔軟材料對腫瘤口側直腸進行牽拉，本研究通過傾向性匹配，從術中及術后情況、術后30 d內并發癥等方面探討腹紗帶牽拉直腸在腹腔鏡直腸癌根治術中的優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性隊列研究的方法。病例選擇標準：(1)電子結腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌，并行腹腔鏡根治性直腸癌低位前切除術；(2)中低位直腸癌，腫瘤距肛緣距離<10 cm；(3)病例資料完整。排除標準：(1)合并其他腫瘤或存在遠處轉移；(2)術前存在排尿困難或射精障礙；(3)合并嚴重心腦系統疾?。?4)腹腔鏡下行Hartmann、Miles或姑息手術；(5)有腹部手術史或行急診手術；(6)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級大于Ⅲ級。根據以上標準，收集2013年1月至2020年12月在陜西省人民醫院普通外科行腹腔鏡直腸癌手術患者的臨床資料，共863例患者被納入本研究。根據術中是否使用腹紗帶牽拉直腸，分為紗帶輔助暴露組(A組，n=505)與無紗帶輔助暴露組(B組，n=358)。本研究根據美國癌癥聯合委員會第七版指南[4]對腫瘤進行分期，術前通過腸鏡測量腫瘤遠端至肛門邊緣的距離，將腫瘤分為低位(0～5 cm)、中位(5.1～10 cm)與高位(10.1～15 cm)[5]。

1.2 手術方法 參與本研究的外科醫生具有超過5年腹腔鏡直腸癌前切除術的手術經驗。術中使用的腹紗帶為醫用紗布墊上的系帶，長度為33.0 cm，寬度1.1 cm。將醫用紗布墊與系帶從無菌一次性包裝中取出，自與紗布墊的連接處將系帶剪下。常規建立氣腹，按照全直腸系膜切除術的原則[6]施術。A組游離至Weldeyer筋膜水平時，將腹紗帶自右下腹12 mm切口置入腹腔，于腫瘤上緣3 cm處環繞腸管打一個結，捆綁直腸及系膜(圖1、圖2)，助手使用器械于打結處夾持腹紗帶，通過將腹紗帶向左右兩側及腹側牽拉(圖3～圖6)，以暴露相應的手術區域。低位直腸腫瘤出現牽拉張力不足時，可將腹紗帶的繩結松開，將其向下移動到適當位置再次打結后繼續牽拉直腸，以保持足夠的牽拉張力。直腸游離結束后，通過牽拉腹紗帶將直腸向左側牽拉，將直線切割吻合器經右下腹12 mm切口置于腫瘤下端至少2 cm處，然后繼續將直腸向右牽拉，使得腸管與直線切割吻合器充分接觸，完成直腸的橫斷。最后使用切口保護器將手術標本及腹紗帶取出。操作中注意避免在腫瘤處捆綁直腸，以免破壞腫瘤的完整性，造成腫瘤細胞播散。B組使用傳統腹腔鏡器械牽拉直腸進行手術視野的暴露。

圖1 術中使用腹紗帶纏繞直腸上段 圖2 將環繞直腸一周的腹紗帶打結，以便進行牽拉 圖3 牽拉腹紗帶將腸管向左側牽拉暴露直腸右側手術視野

圖4 牽拉腹紗帶將腸管向右側牽拉暴露直腸左側手術視野 圖5 牽拉腹紗帶將腸管向腹側牽拉 圖6 通過向腹側牽拉直腸，直腸背側手術區域得到清晰顯露

1.3 觀察指標 分析兩組圍術期情況，包括手術時間、術中失血量、脾曲游離例數、中轉開腹、預防性造口例數、術后首次通氣時間、首次進食時間、術后住院時間及術后30 d內并發癥，其中術后并發癥根據Clavien-Dindo分級[7]標準進行分類。

2 結 果

按照1∶1比例傾向性評分匹配后兩組分別納入286例患者，兩組基線資料在性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、術前營養狀況、癌胚抗原、新輔助治療情況、術前病理分期、腫瘤位置等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。與B組相比，A組手術時間縮短，術中出血量減少。兩組吻合口高度、中轉開腹例數、脾曲游離例數、預防性造口例數、術后首次進食時間、排氣時間、術后住院時間及術后并發癥發生率差異均無統計學意義，見表2、表3。其中兩組各有2例患者同時合并兩種并發癥，B組中1例患者同時合并3種并發癥，按最嚴重的并發癥進行分級。

表1 兩組患者傾向性評分匹配后臨床資料的比較

續表1

續表1

表 2 兩組患者術中情況的比較

表3 兩組患者術后恢復情況及并發癥情況的比較

續表3

3 討 論

隨著腹腔鏡直腸癌根治術的開展，手術醫師對于手術完成質量的追求越來越高。如何在完成全直腸系膜切除術的同時減少術中對血管、神經等組織結構的損傷是外科醫生所追求的目標。腹腔鏡手術達到上述標準的難度較大，尤其體質指數高、狹窄骨盆的男性或需要保留括約肌功能的直腸癌患者，通常需要克服張力不足的問題。本研究通過介紹一種新穎而便捷的方法對腫瘤口側直腸進行牽拉，以減少術中對組織的損傷，避免術后并發癥的發生，保障手術安全進行。

手術時間的延長不利于術后康復[8]，可導致術后吻合口漏[9]、切口感染[10]的發生概率增加。術中失血量增加是術后不良事件發生、癌癥復發及總體生存率降低的獨立危險因素[11-12]。本研究中，A組手術時間、術中出血量均少于B組。Matsumoto等[13]的研究表明，術中通過使用直腸捕捉器牽拉直腸可縮短手術時間，減少術中出血量。Lim等[14]使用懸掛導尿管的珠鏈對直腸進行牽拉也縮短了手術時間，這與我們的研究一致。腹腔鏡手術中，受骨盆狹小的限制，術野顯露的難度較大，助手難以提供并維持足夠的牽拉張力[3]。我們通過使用腹紗帶捆綁腫瘤口側直腸，給直腸提供足夠的牽拉力量，幫助術野暴露，有助于術者的游離[15]，減少了對血管、神經及直腸周圍組織臟器的損傷[16-18]，避免術區出血，減少了術中出血量，縮短了手術時間；同時沿著正確層面操作可保護系膜完整性，減少腫瘤細胞通過系膜破損處播散的可能[19-20]，有助于改善預后。部分研究顯示牽拉直腸前后術中出血量[14,21]、手術時間[21]差異無統計學意義，原因可能是術者手術操作熟練度較高，術中可以比較容易地找到正確平面，避免損傷血管，減少了術中出血，同時避免止血操作增加手術時間，因此兩組手術時間差異無統計學意義。此外，不同牽拉設備使用的時間節點及部位不一樣，如王自強團隊使用的扎帶[21]是在腫瘤肛側直腸游離結束后才對肛側直腸進行牽拉結扎，兩組此操作前的手術步驟基本一致，因此兩組手術時間差異無統計學意義。

Taflampas等[22]認為，常規游離脾曲可降低直腸癌手術后吻合口漏的發生概率。術中為達到腫瘤根治的目的，需將腫瘤及其兩端一定范圍的腸管進行切除。因此對于乙狀結腸較短、腫瘤范圍較大或組織血運不佳的患者，需在游離脾曲后進行腸道重建，以減少吻合口的張力，從而避免吻合口漏的發生。本研究中，兩組患者腫瘤長徑較大，這可能導致進行脾曲游離的患者較多；兩組中轉開腹率分別為18%與23%，與Moghadamyeghaneh等[23]報道的腹腔鏡手術5%～29%的中轉率相近，但仍較高。既往文獻報道，中轉開腹對患者的腫瘤學預后無影響[24-25]，因此本研究對肥胖[26]、腹腔粘連嚴重或骨盆狹小的男性患者[27-28]視術中情況中轉開腹。此外，作為一項回顧性研究，時間跨度大，盡管手術醫師均具有5年以上的手術經驗，但在腹腔鏡技術開展初期由于手術量較少，術者對這一技術的掌握尚不成熟[28]，困難患者中轉開腹的比例較高，導致本研究中轉開腹的病例數量較多。

術后并發癥是評價患者術后恢復情況的核心臨床指標之一。本研究中，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，與Matsumoto等[13]、Lim等[14]的結果一致，說明使用腹紗帶牽拉直腸的方法是安全、可行的。既往研究指出，手術時間與切口感染有關[10]，A組手術時間少于B組，但本研究中兩組切口感染率差異無統計學意義。導致切口感染的原因包括肥胖、男性、糖尿病、ASA分級、造口、術中并發癥、圍術期輸血及手術時間[29-30]。本研究中，A組發生感染的15例患者中9例為男性，5例BMI>25 kg/m2，4例患有糖尿病，5例行預防性回腸造口。此外，本研究所納入的病例均行腹腔鏡手術，微創手術切口感染率較開腹手術降低[31]。我們在取標本時，于腹部做一小切口并用切口保護套保護，以減少切口被污染的可能性[32]。

綜上所述，使用腹紗帶牽拉直腸可縮短手術時間、減少術中出血量，并未增加手術切口感染等并發癥的發生風險。因此，腹腔鏡直腸癌根治術中使用腹紗帶牽拉直腸是安全、可行的，具有臨床推廣價值。