腹腔鏡直腸前切除術(shù)中遠(yuǎn)切端三種處理方式的對(duì)比研究

劉鵬飛，錢正海，吳云云，吳建忠，吳傳福，黃維賢

(蘇州市第九人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬蘇州九院胃腸外科，江蘇 蘇州，215200)

腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的廣泛應(yīng)用，充分體現(xiàn)了手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、疼痛程度輕、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1]。直腸癌行經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)將手術(shù)標(biāo)本經(jīng)肛門直接拖出，避免了腹部輔助切口，進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[2]，目前NOSES在直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越受重視[3]。對(duì)于直腸標(biāo)本移除后的消化道重建，目前有雙吻合及單吻合之分，關(guān)于雙吻合與單吻合的對(duì)比研究在開腹結(jié)直腸癌手術(shù)中報(bào)道的較多[4]，國(guó)內(nèi)在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用并報(bào)道者較少。2016年1月至2020年12月我科在102例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的患者中分別采用三種方式完成遠(yuǎn)切端的處理與吻合，本文現(xiàn)回顧分析三種處理方式的優(yōu)缺點(diǎn)，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例隊(duì)列研究方法，先收集回顧2016年1月至2020年12月我們施行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的直腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者的臨床資料，再經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終入組102例，按術(shù)中遠(yuǎn)切端處理方式分為3組，A組(n=26)采用單吻合器結(jié)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)，B組(n=41)采用雙吻合器結(jié)合NOSES，C組(n=35)采用傳統(tǒng)雙吻合器結(jié)合輔助切口。三組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)方式為腹腔鏡直腸前切術(shù)(Dixon術(shù))；(2)術(shù)前輔助檢查未提示肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；(3)術(shù)前有腸鏡、病理及CT或MR(病灶距肛<10 cm時(shí))結(jié)果支持，腫瘤下緣距肛緣4～15 cm；術(shù)前腫瘤分期≤T3且N0；BMI≤30 kg/m2；直腸腫瘤直徑不超過4 cm；(4)術(shù)前未行放化療，術(shù)中未行預(yù)防性造口；(5)手術(shù)記錄、術(shù)后病理及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)方式為局部切除、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))、Hartmann術(shù)或術(shù)中改行左半切除、中轉(zhuǎn)開腹；對(duì)術(shù)中是否保留左結(jié)腸血管記錄不詳；(2)腫瘤合并腸梗阻或穿孔；(3)行預(yù)防性造瘺；(4)有直腸手術(shù)、直腸外傷史及直腸段潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病史。

表1 3組患者一般資料的比較

續(xù)表1

1.3 手術(shù)方法 三組共同處理部分：全麻后患者取截石位，臍上穿刺建立氣腹，分別于左、右腹部平臍，左、右下腹部穿刺Trocar，置入腹腔鏡及器械，超聲刀切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜根部，盡可能保留左結(jié)腸動(dòng)脈，并清掃253組淋巴結(jié)，切開乙狀結(jié)腸兩側(cè)及直腸上段系膜后，游離乙狀結(jié)腸、直腸至腫瘤下方約10 cm，后方自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下分離，注意保護(hù)雙側(cè)腹下神經(jīng)，兩側(cè)沿直腸系膜疏松間隙內(nèi)分離。確定預(yù)切線后開始裸化腸管，原則上腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5 cm，腸管切除至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。A組、B組的后續(xù)共同處理：裁剪腫瘤近端乙狀結(jié)腸系膜至腫瘤上緣大于10 cm后開始裸化腸管，用束帶結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)端直腸。擴(kuò)肛后直腸遠(yuǎn)端用碘伏水反復(fù)沖洗消毒，于束帶下方1 cm處用超聲刀橫斷直腸。無菌鏡套經(jīng)Trocar置入后，再經(jīng)肛門拉出，由此形成一個(gè)通道。經(jīng)鏡套置入管型吻合器抵釘座(圖1)。在乙狀結(jié)腸預(yù)切割線處離斷腸管，標(biāo)本自鏡套內(nèi)經(jīng)肛門伸入卵圓鉗拉出體外。A組兩斷端的處理：在乙狀結(jié)腸預(yù)切割線處束帶阻斷及紗布保護(hù)后，超聲刀離斷腸管，局部消毒后，腹腔鏡下手工縫合第一個(gè)荷包并將抵釘座包埋(圖2)，遠(yuǎn)端直腸腸管斷端腹腔鏡下手工縫合第二個(gè)荷包(圖3)，經(jīng)肛門置入管型吻合器，并將中心桿旋出，收緊荷包線固定中線桿(圖4)。與抵釘座收緊激發(fā)吻合，可見單吻合器雙荷包法吻合后吻合口邊緣光整、規(guī)則，無殘角(圖5)，吻合口用3-0薇喬線間斷縫合加固。留置盆底雙套引流管一根。B組兩斷端處理方法：乙狀結(jié)腸局部用超聲刀開口，塞入抵釘座(圖6)，通過反穿刺法包埋抵釘座[5]。遠(yuǎn)端直腸腸管斷端拉直對(duì)攏后，用直線切割閉合器閉合直腸殘端，經(jīng)肛門置入管型吻合器，并將中心桿旋出。與抵釘座收緊激發(fā)吻合。吻合口采用3-0薇喬線間斷縫合加固。留置盆底雙套引流管一根。C組后續(xù)處理：于腫瘤下方裸化直腸處用直線切割閉合器閉合切斷直腸(圖7)，取下腹部正中約4 cm切口，依次切開腹壁，將近端切斷腸管由此切口提出，于腫瘤上方10 cm游離裸化腸管，切斷后移除標(biāo)本。近端腸管經(jīng)輔助切口荷包縫合包埋吻合器抵釘座待吻合(圖8)，由肛門置入配套吻合器后于近端腸管吻合，可見雙吻合器單荷包法吻合后吻合口邊緣會(huì)留有殘角(圖9)。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄)，切口感染率，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)。

圖1 經(jīng)鏡套置入管型吻合器抵釘座至腹腔 圖2 腹腔鏡下手工縫合第一個(gè)荷包并將抵釘座包埋

圖3 遠(yuǎn)端直腸腸管斷端腹腔鏡下手工縫合第二個(gè)荷包 圖4 經(jīng)肛門置入管型吻合器，中心桿旋出，并收緊荷包線固定

圖5 單吻合器雙荷包法吻合后吻合口邊緣光整、規(guī)則，無殘角 圖6 乙狀結(jié)腸局部用超聲刀開口，塞入抵釘座

圖7 于腫瘤下方裸化直腸處用直線切割閉合器閉合切斷直腸 圖8 近端腸管經(jīng)輔助切口荷包縫合包埋圓形吻合器抵釘座待吻合

圖9 雙吻合器單荷包法吻合后吻合口邊緣會(huì)留有殘角

2 結(jié) 果

三組患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，圍手術(shù)期無死亡。三組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組耗時(shí)最長(zhǎng)，A組與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組、B組與C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組時(shí)間最長(zhǎng)，A組與C組、B組與C組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組住院總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組總費(fèi)用最少，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組評(píng)分高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分子集比較后得出，A組與B組同屬于a子集，B組與C組同屬于b子集，提示C組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組、B組與C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組切口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分子集比較后得出，C組屬于b子集，A組與B組屬于a子集，提示C組感染率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

續(xù)表2

切口感染方面，A組未發(fā)生切口感染，B組發(fā)生1例穿刺孔感染，癥狀較輕，經(jīng)切口換藥后皮膚紅腫消退；C組8例發(fā)生切口感染，發(fā)生于下腹部輔助切口，患者較肥胖，合并糖尿病，經(jīng)切口換藥及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生全身感染癥狀及切口裂開。

吻合口并發(fā)癥方面，A組未發(fā)現(xiàn)吻合口并發(fā)癥。B組發(fā)生吻合口出血2例，表現(xiàn)為術(shù)后出血，肛門口鮮紅色便血，予以停抗凝藥物，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。C組發(fā)生出血4例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；發(fā)生狹窄1例，程度較輕，經(jīng)介入科球囊擴(kuò)張后改善；發(fā)生吻合口漏2例，經(jīng)腹腔雙套管沖洗引流后好轉(zhuǎn)，住院時(shí)間稍延長(zhǎng)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]，目前的研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有與開腹手術(shù)相近的根治效果[6]。目前，傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌或中高位直腸癌行腹腔鏡直腸前切除術(shù)常需于下腹部做5～8 cm的輔助切口，以便于取標(biāo)本及放置吻合器抵釘座，這種常規(guī)做法尚不能達(dá)到完全微創(chuàng)，并且腹壁切口存在脂肪液化、切口感染、切口裂開、切口疝形成等風(fēng)險(xiǎn)，此切口也是引起患者術(shù)后疼痛最主要的原因[7]。腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)直腸自然腔道取出標(biāo)本，避免了腹部手術(shù)切口，能真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的理念。因此，NOSES是微創(chuàng)外科發(fā)展的必然趨勢(shì)[8]。王錫山[2]總結(jié)了結(jié)直腸癌NOSES的十種術(shù)式，針對(duì)乙狀結(jié)腸癌及中高位直腸癌，目前常用的是經(jīng)肛門切除拖出式(NOSES Ⅳ式)，即在體內(nèi)切除標(biāo)本，然后經(jīng)自然腔道拖出體外。

盡管已有部分研究數(shù)據(jù)表明，NOSES不會(huì)增加術(shù)后腹腔感染、種植轉(zhuǎn)移的概率[9]，但其在腹腔內(nèi)直接打開腸管的做法是否違背無瘤原則、無菌原則尚存有爭(zhēng)議[10]。目前可通過一定的手術(shù)技巧來降低感染率及腫瘤轉(zhuǎn)移率，如碘伏沖洗、自制鏡套袋保護(hù)等[11]。但相較傳統(tǒng)腹腔鏡直腸手術(shù)的輔助切口，NOSES術(shù)后腹壁僅有4～5個(gè)戳孔，有助于減輕術(shù)后因手術(shù)切口導(dǎo)致的感染、疼痛及相關(guān)并發(fā)癥[12]。本研究結(jié)果表明，作為NOSES的A組與B組，切口感染率低于傳統(tǒng)輔助切口組(C組)。

經(jīng)肛門移除標(biāo)本后，對(duì)于消化道重建，目前有雙吻合器與單吻合器兩種吻合法[13]。開腹直腸癌手術(shù)中，關(guān)于雙吻合與單吻合對(duì)比研究的報(bào)道較多[14]。理論上而言，如果采用單吻合器雙荷包技術(shù)進(jìn)行消化道重建，可避免“貓耳朵”殘角，能最大程度減少吻合口漏的發(fā)生[15]，而且減少了一把吻合器的使用，降低了總住院費(fèi)用。本研究中，A組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮初期行單吻合結(jié)合NOSES，需于鏡下進(jìn)行兩個(gè)手工荷包的縫合，較為費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。但B組與C組相比，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因傳統(tǒng)組需額外花費(fèi)開腹、關(guān)腹時(shí)間，可見NOSES并未增加手術(shù)難度，反而能在后期技術(shù)熟練后縮短手術(shù)時(shí)間。C組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分高于A組與B組，這體現(xiàn)了NOSES更加微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)更快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。單吻合結(jié)合NOSES(A組)由于術(shù)中未使用腹腔鏡直線切割閉合器，采用了手工縫荷包的方法，顯著減少了費(fèi)用。此外，我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置偏低尤其骨盆狹窄的患者，NOSES組采用超聲刀離斷遠(yuǎn)端腸管相較切割閉合器離斷腸管而言，在位置準(zhǔn)確性上更容易把握，操作難度也有所降低。本研究中，C組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，第一是樣本量少，本研究中三組吻合口并發(fā)癥均較少。第二，與雙吻合法相比，單吻合是否能真正減少吻合口并發(fā)癥，尤其吻合口漏的發(fā)生，查閱文獻(xiàn)，確實(shí)尚存有爭(zhēng)議。

綜上所述，在腹腔鏡直腸前切除術(shù)中，以上三種處理方式均安全、可靠，NOSES創(chuàng)傷更小，更能體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后更快恢復(fù)，減少了切口感染及術(shù)后疼痛。腹腔鏡下單吻合器吻合結(jié)合NOSES的處理方式，能減少吻合器的使用，降低費(fèi)用，但是否有助于減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生目前尚存有爭(zhēng)議，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究探討。