單孔與多孔腹腔鏡胃癌根治術安全性及有效性的Meta分析

劉華兵，曾 宇，史亞波，涂建華，廖傳文

(1.南昌大學醫學院，江西 南昌，330036；2.江西省人民醫院胃腸外科)

胃癌的全球發病率與死亡率分別排名第五、第四，好發于東亞國家。據統計，2020年全球估計有76.9萬人死于胃癌，新增胃癌患者至少100萬例[1]。隨著內窺鏡檢查的普及，早期胃癌的檢出率越來越高，治療方式也層出不窮，而腹腔鏡手術仍是胃癌綜合治療中的主要手段。1994年Kitano等[2]報道了第一例腹腔鏡早期胃癌根治術，因其侵襲性小、良好的腫瘤學效果而被國內外學者廣泛應用。大量隨機對照研究證明，傳統腹腔鏡手術用于治療早期、局部進展期胃癌的長期腫瘤學療效與開腹手術相當[3-5]。近年，隨著微創理念的深化、手術技術的提高、腹腔鏡器械的改進，單孔腹腔鏡手術應運而生。單孔腹腔鏡手術更加微創，具有疼痛輕、康復快、更美觀等潛在優勢，備受外科醫生青睞。2011年Omori等[6]首次報道單孔腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌，此后有多項研究表明，該術式安全、可行，尤其應用于遠端胃切除[7-9]。但因操作空間狹窄、器械碰撞、視野受限、缺乏張力等問題，臨床應用并不多見。目前單孔腹腔鏡手術治療胃癌尚未達成共識，且研究結果間存在較大差異。因此，本文采用Meta分析的方法，系統分析經臍單孔腹腔鏡胃切除術(single port laparoscopic gastrectomy，SLG)與傳統多孔腹腔鏡胃切除術(multi-port laparoscopic gastrectomy，MLG)治療胃癌的安全性與有效性，以期為臨床醫師選擇最佳手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文文獻在維普、萬方、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統數據庫中檢索，檢索詞為“胃癌/胃腫瘤”“單孔/單切口”“腹腔鏡”。英文文獻在Embase、Cochrane Library、PubMed數據庫中檢索，檢索詞為“stomach/gastric cancer/tumor/carcinoma/neoplasm”“single port/single incision”“laparoscopic/laparoscope”。檢索時間為建庫至2022年4月，并且追溯所獲文獻的參考文獻，以確保不遺漏重要文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象已行胃鏡活檢，病理證實為胃癌；(2)SLG或MLG；(3)結局指標為手術時間、術中出血量、腹部切口長度、清掃淋巴結數量、中轉率(單孔中轉多孔或開腹手術，多孔中轉開腹手術)、術后首次排氣時間、疼痛控制次數、住院時間、術后并發癥發生率，納入文獻至少包含其中一項指標。排除標準：(1)研究對象為胃間質瘤或良性腫瘤；(2)文獻中患者通過腹腔鏡行“減孔”或“單孔+1”手術；(3)對于重復病例的研究，選擇質量較高、數據更詳細的文獻。

1.3 文獻質量評價 2名研究者對納入文獻的質量進行獨立評價，若有分歧則討論解決，必要時由第3名研究者參與評價。隨機對照研究采用改良Jadad量表進行質量評價，評分≥4分為高質量研究；非隨機對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表進行質量評價，評分≥5分為高質量研究[10-11]。

1.4 數據提取 2名研究者獨立提取數據，若有出入，則向第3名研究者征求意見。提取數據包括：第一作者、發表年份、文獻類型、樣本量、BMI、手術時間、術中出血量、腹部切口長度、清掃淋巴結數量、中轉率、術后首次排氣時間、疼痛控制次數、術后住院時間、術后并發癥發生率等有效數據。若文獻中應用中位數和極差描述數據，則按Hozo等[12]介紹的方法將其轉換為均數和標準差。

1.5 統計學處理 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，并用I2檢驗評價異質性大小。若P≥0.05，I2≤50%，則認為研究間異質性較小，采用固定效應模型；若P<0.05，I2>50%，則認為研究間異質性明顯，采用隨機效應模型，同時利用敏感性分析、亞組分析查找異質性來源。效應量采用均數差(mean difference，MD)或比值比(odds ratio，OR)、95%可信區間(confidence interval，CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。本研究納入文獻少于10篇，故未做漏斗圖評價發表偏倚[13]。

2 結 果

2.1 納入文獻特征及質量評價 按照檢索策略獲得文獻629篇，最終納入8篇[14-21]，共957例患者，其中SLG組438例，MLG組519例。文獻篩選流程見圖1。納入文獻中，英文文獻5篇，中文文獻3篇，其中隨機對照研究2篇，回顧性對照研究6篇。納入文獻的基本信息見表1，文獻質量評價見表2、表3。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的基本特征

表2 改良Jadad量表質量評分

表3 紐卡斯爾-渥太華量表質量評分

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 8項研究[14-21]均報道了手術時間，各研究間存在明顯異質性(P<0.00001，I2=98%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義(MD=5.54，95%CI: -18.51～29.59，P=0.65)，見圖2。

圖2 兩組手術時間的Meta分析

2.2.2 術中出血量 7項研究[14-18,20--21]報道了術中出血量，各研究間存在明顯異質性(P<0.00001，I2=95%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，SLG組術中出血量少于MLG組(MD=-26.35，95%CI： -47.80～-4.90，P=0.02)，見圖3。

圖3 兩組術中出血量的Meta分析

2.2.3 腹部切口長度 3項研究[18-20]報道了腹部切口長度，各研究間存在明顯異質性(P<0.00001，I2=97%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，SLG組腹部切口長度短于MLG組(MD=-4.99，95%CI： -6.50～-3.49，P<0.00001)，見圖4。

圖4 兩組腹部切口長度的Meta分析

2.2.4 清掃淋巴結數量 7項研究[14-18,20-21]報道了清掃淋巴結數量，各研究間無明顯異質性(P=0.40，I2=4%)。采用固定效應模型分析，結果顯示，SLG組清掃淋巴結數量少MLG組(MD=-0.61，95%CI：-1.11～-0.10，P=0.02)，見圖5。

圖5 兩組清掃淋巴結數量的Meta分析

2.2.5 術中中轉率 4項研究[14-17]報道了中轉率，各研究間無明顯異質性(P=0.34，I2=0)。采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組中轉率差異無統計學意義(OR=1.01，95%CI：0.14～7.29，P=0.99)，見圖6。

圖6 兩組術中中轉率的Meta分析

2.2.6 術后首次排氣時間 8項研究[14-21]均報道了術后首次排氣時間，各研究間存在明顯異質性(P<0.00001，I2=99%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，兩組首次排氣時間差異無統計學意義(MD=-0.35，95%CI：-1.06～0.35，P=0.33)，見圖7。

圖7 兩組術后首次排氣時間的Meta分析

2.2.7 疼痛控制次數 4項研究[14-17]報道了術后疼痛控制次數，各研究間存在明顯異質性(P=0.002，I2=80%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，SLG組疼痛控制次數少于MLG組(MD=-1.04，95%CI：-1.89～-0.19，P=0.02)，見圖8。

圖8 兩組疼痛控制次數的Meta分析

2.2.8 術后住院時間 6項研究[14-18,21]報道了術后住院時間，各研究間存在明顯異質性(P=0.002，I2=73%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，兩組術后住院時間差異無統計學意義(MD=-0.15，95%CI：-0.87～0.57，P=0.68)，見圖9。

圖9 兩組術后住院時間的Meta分析

2.2.9 術后并發癥發生率 5項研究[14-17,21]報道了術后并發癥發生率，各研究間無明顯異質性(P=0.63，I2=0)。采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(OR=0.67，95%CI：0.45～1.02，P=0.06)，見圖10。

圖10 兩組術后并發癥發生率的Meta分析

2.3 敏感性分析 對異質性較大的結局指標逐項剔除指標中的單篇文獻進行敏感性分析。其中手術時間、術后首次排氣時間逐項剔除各篇文獻后異質性無顯著改變，提示結果穩定。腹部切口長度[18]、術后住院時間[16]、疼痛控制次數[15]在分別剔除某篇文獻后，數據無明顯異質性，改用固定效應模型分析，最終結果未發生改變。術中出血量在進行敏感性分析及按研究類型、淋巴結清掃范圍進行亞組分析后異質性無明顯改變，但在剔除Omori等[16]后研究結果發生改變(P=0.06)。因該研究與其他研究在納入與排除標準、手術方式及數據統計方面無明顯差異，因此最后納入該研究并采用隨機效應模型分析。

3 討 論

胃癌在我國發病率較高，但早期癥狀不明顯，難以察覺。隨著人們對自身健康的重視，早期胃癌的發現率逐年上升[22]，加上患者美容需求的提高，早期胃癌的發現促進了微創技術的發展。為積極響應“微創化、精準化”的胃癌手術理念，最大程度地減少腹腔鏡手術創傷，單孔與減孔腹腔鏡手術等新型微創技術逐漸涌現[23]。單孔腹腔鏡手術切口經過腹白線，幾乎無肌肉損傷，極少出現穿刺孔并發癥，并可通過臍部自然褶皺隱藏切口瘢痕，已廣泛應用于闌尾切除術、結腸癌手術、膽囊切除術等[24-26]。但相較傳統的MLG，通過約3 cm長的繞臍切口進行血管周圍淋巴結清掃、消化道重建均具有極高的技術難度與復雜性。自2010年江志偉等[27]利用自制單孔裝置首次在國內報道經臍單孔腹腔鏡遠端胃次全切除術以來，SLG在我國胃腸領域已有10余年歷史，但僅有少數醫療機構開展。由于技術難度較大，手術安全性、腫瘤學根治效果一直令人擔憂，而且腹腔引流管是否常規放置仍存在爭議。因此，我們通過對納入的臨床對照試驗進行系統評價，以分析SLG的圍術期安全性與臨床療效，并與MLG進行對比分析，以期更好地指導臨床實踐。

本Meta分析共納入8項研究，客觀比較兩種術式治療胃癌的有效性與安全性。結果表明，SLG組與MLG組手術時間差異無統計學意義，但其結果存在異質性。分析原因可能除潛在的選擇偏倚外(如患者BMI、腫瘤大小、分期及胃切除方式等)，還與術者技術熟練程度、器械規格等相關。Kang等[8]報道，外科醫生行單孔腹腔鏡下遠端胃癌根治術的學習曲線為30例，達到學習曲線后手術時間平均(118±34.5)min，與大多數腹腔鏡遠端胃切除術的手術時間相當或更快。但這些結果只在少數具有先進腹腔鏡技術的外科醫生精心挑選患者后才能實現，因為這些術者具備豐富的多孔或減孔手術經驗，且經過了漫長的學習曲線。SLG組術中出血量少于MLG組。與傳統MLG不同，SLG的器械置入部位集中，一定程度上避免了腹腔鏡帶來的視覺差異[14]。此外，腹腔鏡支架的應用使得手術可以由主刀單獨完成，避免了助手與扶鏡手的影響，這將有助于主刀術中更精確地移動手術器械，并減少震顫與錯誤牽拉，從而減少出血[8,28]。

淋巴結清掃數量是決定腫瘤根治性程度與遠期預后的關鍵因素。盡管多項研究表明，SLG與MLG的淋巴結清掃數量差異無統計學意義，但本研究合并分析后顯示，SLG組淋巴結清掃數量少于MLG組。與MLG相比，臍部位于胰上區淋巴結的下方、更垂直的位置，在單孔腹腔鏡下施行淋巴結清掃極其困難[29-30]。近年，隨著軟式內鏡、可彎曲抓鉗、可旋轉切割閉合器、吲哚氰綠與納米炭注射淋巴結示蹤技術的出現，將有望改善淋巴結清掃效率[31-33]。《NCCN臨床實踐指南：胃癌2020.V2》[34]指出，胃癌D2淋巴結清掃目標是至少清掃16枚或以上淋巴結，本研究納入的文獻淋巴結清掃數量均大于16，因此SLG在腫瘤根治方面是切實可行的。納入的文獻中，5項研究進行了術后隨訪，但隨訪時間不一致，因此未進行匯總分析。其中Omori等[17]開展的隨機對照研究分別對SLG組與MLG組進行了31.7(18.1～43.9)、31.6(18.8～45.7)個月的隨訪，發現兩組無復發生存率相近；4項回顧性對照研究[16,18-19,21]也提示兩組術后1年、2年、5年總生存率差異無統計學意義。從目前證據來看，盡管SLG組清掃淋巴結數量較少，但對遠期預后并未產生顯著影響。本研究結果顯示，SLG組術后腹部切口長度、疼痛控制次數明顯減少。SLG僅一個繞臍切口，無需額外增加或延長切口，術中可逐層縫合關腹，減少筋膜緊張，從而最大限度地減少手術對腹壁的損傷，利于術后減輕疼痛[17]。

兩組術后首次排氣時間、術后住院時間差異并無統計學意義。SLG微創化主要體現在腹壁切口少，但腹腔內手術步驟、手術創面及對腸管的牽拉并未明顯減少，術后仍需常規禁食2～3 d，對排氣時間、住院時間影響較小。本研究對兩組術后總并發癥也進行了匯總分析，結果顯示，兩組術后總并發癥發生率差異無統計學意義，表明SLG是安全、可行的。本研究中納入的研究對象均為精心挑選的早期或局部進展期胃癌，多無腹部手術史，且BMI<25 kg/m2，因此兩組中轉率差異無統計學意義[35]。

同時，本研究亦存在一定不足：(1)研究數量有限，缺乏隨機對照試驗及對兩種術式遠期隨訪結果的評估，結論具有一定的局限性；(2)各項研究腫瘤位置、大小、分期及淋巴結清掃范圍不一致，可能導致研究間存在顯著異質性；(3)納入研究[17]是采用Hozo算法估算均數和標準差，可能導致測量偏倚。

綜上所述，SLG在縮短腹部切口長度、減輕疼痛、減少出血方面更具優勢，但淋巴結清掃數量少于MLG組，遠期療效不明確，尚需大樣本、前瞻性、隨機對照試驗提供更高水平的證據。