“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的初探討及效果分析

朱健康，李臨川，程玉剛，仲明惟，張光永

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250014；2.山東齊都藥業(yè)有限公司 山東省腦神經(jīng)保護(hù)類藥物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

近20年，全世界范圍遠(yuǎn)端胃癌發(fā)病率逐漸降低，而近端胃癌發(fā)病率卻呈持續(xù)性增長[1-2]。為保證腫瘤的根治性、避免近端胃切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的反流性食管炎，全胃切除加D2根治性淋巴結(jié)清掃成為治療近端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。全胃切除術(shù)雖然有效避免了食管反流性疾病的發(fā)生，但不可避免地造成貧血、消瘦等營養(yǎng)代謝障礙[4]。近年，隨著近端胃癌發(fā)生率的升高及我國早期胃癌檢出率的提高，患者對(duì)保留遠(yuǎn)端胃的要求也越來越高。如何在近端胃癌根治術(shù)后保證患者的生活質(zhì)量是廣大胃腸外科醫(yī)師面臨的重要課題。因此，改進(jìn)原有的消化道重建方式、防止反流性食管炎的發(fā)生成為關(guān)鍵性問題。我們通過臨床實(shí)踐，在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中初步探索了一種改良的消化道重建方式，稱之為“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)，以期起到抗食管反流的目的，在保留患者遠(yuǎn)端胃、避免出現(xiàn)遠(yuǎn)期營養(yǎng)不良的同時(shí)最大限度地提高了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年5月～8月我院收治的6例近端胃癌患者，其中男4例，女2例，48～76歲，患者資料見表1?；颊呔邮芨骨荤R近端胃癌根治術(shù)并行“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)離斷胃周血管及清掃胃周淋巴結(jié)后，距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm以切割閉合器離斷胃體，縫合加固胃殘端。打開食管前壁，放置抵釘座后以切割閉合器切斷食管，將抵釘座自食管內(nèi)拉出。距胃殘端約5 cm胃前壁開口后置入吻合器，完成食管胃前壁的端側(cè)吻合。以切割閉合器關(guān)閉胃前壁開口后，自食管胃前壁吻合口處將殘胃大彎側(cè)與小彎側(cè)間斷縫合3針，縫合松緊程度適中，完成“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)。見圖1、圖2。

圖1 腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)(“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)。A：切割閉合器距腫瘤下端5 cm切斷胃體；B：自胃體下段以吻合器行食管胃前壁吻合；C：行殘胃折疊，間斷縫合3針，包繞吻合口一圈；D：完成“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù))

圖2 腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)(“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù))

1.3 效果評(píng)估 胃食管反流病問卷量表是診斷胃食管反流的重要工具，具有高靈敏度、高特異度的特點(diǎn)，在中國胃食管反流病專家共識(shí)中被推薦為胃食管反流病診斷的重要輔助工具[5-6]。本組患者分別于術(shù)后第7天、14天、第1個(gè)月、第3個(gè)月應(yīng)用胃食管反流病問卷量表測(cè)定反流水平。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上消化道造影及胃鏡檢查，明確是否存在胃食管反流及食管炎，其中內(nèi)鏡下食管炎程度通過洛杉磯分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[7]。

2 結(jié) 果

6例患者均完成腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)并成功行“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)，手術(shù)時(shí)間211～237 min，中位手術(shù)時(shí)間220 min，出血量50～100 mL，中位數(shù)72.5 mL。術(shù)后無手術(shù)相關(guān)死亡病例及吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生。1例患者于術(shù)后第7天自覺輕度反流，服用質(zhì)子泵抑制劑后控制良好，余者均無反流、燒心等癥狀。術(shù)后1個(gè)月行上消化道造影檢查，直立位均無反流發(fā)生(圖3)；胃鏡檢查見吻合口愈合良好，無潰瘍及糜爛發(fā)生。見表1。

表1 本組患者圍手術(shù)期及隨訪信息

圖3 術(shù)后1個(gè)月行上消化道造影

3 討 論

隨著近端胃癌發(fā)病率及胃癌早期檢出率的升高，近端胃切除術(shù)的應(yīng)用越來越多。近端胃切除術(shù)的定義為在滿足腫瘤根治的前提下，切除包括賁門在內(nèi)的部分胃，必須保留幽門。近年我國及日本胃癌治療指南指出，對(duì)于胃上部1/3早期癌，推薦保留超過遠(yuǎn)端1/2胃的近端胃切除術(shù)，以及D1+(或D1)淋巴結(jié)清掃[8-9]。由于近端胃癌解剖位置的特殊性，手術(shù)切除后患者失去食管胃連接部抗食管反流的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后常出現(xiàn)胃食管反流癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，如反酸、燒心、吸入性肺炎等。研究顯示[10-11]，近端胃切除術(shù)采用食管下端與胃后壁端側(cè)吻合的傳統(tǒng)吻合方式，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率約為50%。如何在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上，提高近端胃癌切除術(shù)后患者的生存質(zhì)量成為胃腸外科醫(yī)師亟需解決的問題。

目前，多種近端胃切除術(shù)抗反流消化道重建方式已應(yīng)用于臨床，其抗反流的機(jī)制也各不相同。日本學(xué)者指出[12]，近端胃切除術(shù)抗食管反流消化道重建方式的基本機(jī)制有：制作抗反流襻樣結(jié)構(gòu)；保留食管下部升壓帶；利用空腸蠕動(dòng)功能；保證幽門功能；提高殘胃內(nèi)壓緩沖能力等。根據(jù)抗反流機(jī)制的不同，徐澤寬教授將近端胃切除術(shù)抗反流消化道重建方式分為4類：食管胃吻合、間置腸管、雙通道吻合、其他吻合方式[1]。進(jìn)而衍生出食管胃前壁吻合、Side overlap吻合、管型胃食管吻合、管型胃+假穹隆吻合、雙肌瓣吻合、雙通道吻合等多種吻合方式[13-18]。然而，目前臨床應(yīng)用的抗反流消化道重建方式各有利弊，各中心醫(yī)師的習(xí)慣也不盡相同，且現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)級(jí)別不高，很多重建方式仍處于探索階段。

通過食管殘胃吻合后再加以胃折疊的方式起到近端胃切除術(shù)后抗反流的作用，目前國際上研究不多[4,19-21]，國內(nèi)的研究報(bào)道也不多，全腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)后行胃折疊術(shù)以減少食管反流并發(fā)癥的研究更是鮮有。我們通過前期的探索，在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后采用食管殘胃壁前吻合，并將殘胃折疊，包繞吻合口一圈，形成“衣領(lǐng)”樣結(jié)構(gòu)，我們稱之為“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)，在吻合口及食管下端形成一個(gè)區(qū)域性壓力環(huán)，從而起到抗反流的效果。初期入組的患者均在腹腔鏡下完成近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)。初步研究的結(jié)果證實(shí)，“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后可起到很好的抗反流作用，除1例患者于術(shù)后第7天自覺輕度反流外，余者主觀上均未出現(xiàn)反流反酸、燒心等反流性食管炎的癥狀，普通飲食亦無明顯哽噎感。這表明“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)在吻合口及食管下端形成的區(qū)域壓力環(huán)既可有效防止食管反流，又不會(huì)使吻合口狹窄。但殘胃折疊的范圍及松緊度仍待進(jìn)一步研究，以期此術(shù)式更加規(guī)范化、合理化。

腹腔鏡近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣領(lǐng)”式殘胃折疊術(shù)的初步探索效果十分滿意，結(jié)果也讓我們備受鼓舞。但目前手術(shù)步驟仍較繁瑣，增加了手術(shù)時(shí)間，對(duì)年齡較大且一般狀況較差的患者仍是一項(xiàng)考驗(yàn)。此外，本研究尚在初步探索階段，入組病例較少，且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高。在將來的研究中，仍需更合理的雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)、更多的病例入組、更長的隨訪時(shí)間，以獲取更高級(jí)別的研究數(shù)據(jù)證實(shí)本術(shù)式的安全性與有效性。