家庭醫生簽約管理的H型高血壓患病現狀及風險研究

李天龍, 王 晨, 馬 力

(1. 首都醫科大學全科與繼續教育學院, 北京, 100069;2. 北京市豐臺區宛平社區衛生服務中心 全科醫學科, 北京, 100165;3. 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 全科醫學科, 北京, 100070)

H型高血壓是卒中的危險因素之一[1-2], 18歲以上居民H型高血壓患病率約38.6%, 占高血壓患者的75.0%。家庭醫生對H型高血壓普遍重視不足、管理不足。研究[3-4]表明，基層就診的H型高血壓規范管理率僅為30.3%, 遠遠低于高血壓規范管理率的46.4%。本研究選取社區衛生服務中心家庭醫生簽約管理的高血壓患者，通過橫斷面研究分析簽約管理的H型高血壓的患病情況及其危險因素，為基層醫療衛生機構全科醫生對H型高血壓進行更精準、有效的管理提供參考，以進一步降低腦血管病的疾病風險，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月在宛平社區衛生服務中心就診并接受家庭醫生簽約管理的高血壓患者769例。納入標準: 建立居民健康檔案并納入社區慢病管理者; 年齡≥18歲者; 無嚴重肝、腎等器質性疾病和腫瘤等惡性疾病者; 無甲亢等代謝性疾病者; 簽署知情同意書者; 能完成本研究所需檢查項目者。排除標準: 繼發性高血壓者; 患有精神疾病、腫瘤以及嚴重心、肝、肺、腎疾病者; 妊娠和哺乳婦女; 近3個月有感染或創傷等應激狀況者; 不同意簽署知情同意書并參加此研究者; 既往明確診斷H型高血壓且規律應用葉酸者; 近期服用抗癲癇藥物者(卡馬西平、苯妥英鈉等)。

根據《H型高血壓診斷與治療專家共識》[3], 將血漿同型半胱氨酸(Hcy)≥10 μmol/L的高血壓定義為H型高血壓。以血漿Hcy水平將患者分為H型高血壓組(n=362, Hcy≥10 μmol/L)和 非H型高血壓組(n=407, Hcy<10 μmol/L)。本研究經北京市豐臺區中西醫結合醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用一對一問卷調查記錄患者一般資料、生活方式、慢性病情況、用藥情況等。由經過研究培訓的超聲醫師采用東芝660A彩色多普勒超聲診斷儀行頸部血管超聲檢查，檢測入選患者頸動脈內膜中層厚度(IMT)和頸動脈斑塊厚度。入組患者均采用愛安德牌TM-2430動態血壓監測儀，監測24 h動態血壓，根據夜間血壓(22: 00—6: 00)較白天血壓(6: 00—22: 00)的下降率，把血壓的晝夜節律分為杓型(10%～20%)、非杓型(<10%)、超杓型(>20%)和反杓型(夜間血壓高于白天)。

1.3 觀察指標

患者禁食12 h以上，清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL, 采用酶循環法(東芝全自動生化分析儀)測定血清Hcy水平。采用熒光偏振免疫分析法(東芝自動生化分析儀)測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應蛋白(CRP)、血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、估算腎小球濾過率(eGFR)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 入選患者人口學特征

本研究共納入家庭醫生簽約管理的高血壓患者769例，其中男272例(35.4%), 中位年齡62歲。H型高血壓組患者362例(檢出率47.1%), 男性檢出率為55.5%(151/272), 高于女性檢出率的42.5%(211/497), 差異有統計學意義(P<0.05)。H型高血壓組中男性、吸煙者、本地居民、老年人占比高于非H型高血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入選患者人口學特征[n(%)]

2.2 H型高血壓與非H型高血壓患者臨床特征

H型高血壓組患者IMT、腰圍、HbAlc、UA、BUN、TG高于非H型高血壓組，HDL-C、eGFR低于非H型高血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 H型高血壓組與非H型高血壓組患者臨床特征

2.3 H型高血壓與非H型高血壓患者血壓變異曲線分類特征

24 h血壓變異曲線分類結果顯示, H型高血壓組非杓型和超杓型占比高于非H型高血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 非H型高血壓組與H型高血壓組血壓變異分類結果[n(%)]

2.4 H型高血壓影響因素分析

以H型高血壓為因變量，以表2中差異有統計學意義的因素為自變量行影響因素分析，結果顯示，男性、吸煙、老年人、IMT增厚、eGFR下降、腰圍增大、BUN升高、UA升高、HbAlc升高是H型高血壓的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 H型高血壓logistics回歸分析

3 討 論

高血壓作為家庭醫生管理的重點慢性病之一，其控制率并不理想, H型高血壓管理不佳尤為嚴重。流行病學資料[5-7]表明，中國H型高血壓患病率為47.24%～96.98%。本研究納入社區衛生服務中心就診、家庭醫生簽約管理的高血壓人群，對比20年前流行病學調查中北京城鄉人群血漿 Hcy(男性為15.4 μmol/L、女性為12.2 μmol/L)的均值水平[8], 發現本研究高血壓人群Hcy水平[男性為(12.46±9.46) μmol/L、女性為(9.50±5.67) μmol/L)]有所降低，同時低于上海閔行區35歲及以上人群Hcy水平[男性為(16.63±7.39) μmol/L, 女性為(12.88±4.50) μmol/L)][9]。

既往研究[10]證實, Hcy是人體內蛋氨酸的代謝中間產物，通過損害血管內皮細胞、炎癥反應、脂質斑塊形成，導致心腦血管疾病。H型高血壓是腦卒中重要的危險因素，可導致患者腎功能惡化，甚至腎功能衰竭。H型高血壓是腦梗死發生的獨立危險因素，同時也是糖尿病視網膜病變的危險因素之一[11-14]。本研究中，H型高血壓組患者包括eGFR及BUN水平在內的腎臟功能指標均比非H型高血壓組差，頸動脈斑塊形成比例顯著高于非H型高血壓組。H型高血壓組患者的血壓變異性高于非H型高血壓組，非杓型及超杓型患者更多。變異性高會損害內皮功能，引起炎癥反應及氧化效應激活，促進動脈粥樣硬化[15], 進而導致心腦血管風險增加。

H型高血壓患者常伴隨多種代謝紊亂，同時高Hcy、高UA與脂代謝紊亂共同參與高血壓的發生發展過程，且可能存在交互作用[16]。本研究也顯示, H型高血壓組患者UA、TG、HbAlc顯著高于非H型高血壓組, HDL-C低于非H型高血壓組。本研究中還發現腰圍與H型高血壓的相關性，腹型肥胖高血壓患者更易合并H型高血壓。本研究中，男性H型高血壓檢出率高于女性。分析原因可能為男性體內缺少雌激素對Hcy的調節作用，從而導致男性H型高血壓的患病率高于女性[17]。另一個可能因素是女性更偏愛蔬菜和水果，這類食物含有更多的葉酸。此外，本研究表明，吸煙、老年是H型高血壓的風險因素。分析原因可能為年齡越大機體吸收葉酸的能力越差，體內Hcy葉酸依賴的代謝途徑受限，導致老年患者體內Hcy水平升高; 吸煙可抑制血管內皮舒張功能和降低一氧化氮(NO)活性，引起血壓升高; 同時吸煙增加體內氧自由基，降低亞甲基四氫葉酸還原酶活性，導致血Hcy水平升高[18]。

綜上所述, H型高血壓在家庭醫生簽約管理的高血壓患者中檢出率高，同時容易伴隨多種代謝紊亂和靶器官損害。性別、年齡、肥胖、吸煙等因素與H型高血壓發病密切相關。家庭醫生應加強對高危人群的定期篩查以及時診斷H型高血壓，并采取積極的干預措施，包括合理膳食、控制患者體質量、戒煙，以提高H型高血壓的控制率和規范管理率，進而改善患者臨床預后。