人工瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)患者的超聲心動(dòng)圖研究

趙銀花, 楊 麗, 王蘊(yùn)晗, 程瑞洪, 王春梅, 白上林

(四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 四川 綿陽(yáng), 621000)

人工心臟瓣膜置換術(shù)(HVR)是無(wú)法內(nèi)科保守治療的器質(zhì)性心臟瓣膜病患者的主要治療手段，可有效重建心臟結(jié)構(gòu)，改善心臟功能，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瓣膜新發(fā)病變及啟閉異常、瓣周漏及移位等瓣膜相關(guān)并發(fā)癥，需要再次處理原手術(shù)瓣膜。研究[1]證實(shí), HVR再次手術(shù)患者心功能差，術(shù)區(qū)組織粘連，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，術(shù)前心功能評(píng)估則顯得尤為重要。因此心臟瓣膜再次手術(shù)成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖是人工瓣膜置換功能最常用的評(píng)價(jià)方法，廣泛應(yīng)用于心臟疾病診斷、療效及預(yù)后評(píng)估，但目前多局限于首次HVR術(shù)前及術(shù)后臨床應(yīng)用研究，針對(duì)HVR術(shù)后再次手術(shù)患者超聲心動(dòng)圖變化的相關(guān)研究較少[4]。本研究對(duì)再次HVR手術(shù)患者采用超聲心動(dòng)圖行術(shù)前、術(shù)后效果定量研究，探討再次手術(shù)對(duì)此類患者右心功能和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年9月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院收治的HVR術(shù)后需再次手術(shù)的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)心肌梗死病史，術(shù)前為竇性心律者; ② 術(shù)前左室壁運(yùn)動(dòng)未見異常者; ③ 冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤30%者; ④ 排除束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入者[5]。所有患者均行首次HVR, 愿意參與本研究并簽署知情同意書。男8例，女22例; 年齡43～65歲，平均(53.6±5.8)歲; 首次HVR類型包括二尖瓣置換術(shù)20例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)6例、雙瓣置換術(shù)4例。將患者根據(jù)再次手術(shù)原因分為2組，其中HVR術(shù)后人工瓣膜置換異常組(瓣膜異常組)16例，術(shù)后重度三尖瓣反流(TR)組(TR組)14例。瓣膜異常組采用瓣膜置換術(shù), TR組采用三尖瓣成形術(shù)。2組年齡、性別、首次HVR類型等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用西門子SC-2000型及GE Vivid 95超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行圖像采集，二維探頭頻率為2～4 MHz。患者取左側(cè)臥位，均接受常規(guī)超聲以及彩色多普勒超聲檢查，具體如下: 采用二維超聲心動(dòng)圖，從劍突下切面測(cè)量右心室游離壁厚度(RVWT)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD), 左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右心室徑(RVD), 心尖四腔切面測(cè)量右心房最大長(zhǎng)軸徑(RAmla), 右心室舒張期末面積(RVEDA)、右心室收縮期末面積(RVESA)、右心室容積變化分?jǐn)?shù)(RVFAC)[RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%]、三尖瓣瓣環(huán)舒張期末內(nèi)徑(TVAEDD)及收縮期末內(nèi)徑(TVAESD)、三尖瓣瓣環(huán)縮短分?jǐn)?shù)(PSTVA)[PSTVA=(TVAEDD-TVAESD)/TVAEDD×100%]、三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。采用多普勒超聲心動(dòng)圖，以三尖瓣反流束最大面積(mRJA)及右心房面積(RAA)之比確定TR的程度，并根據(jù)比值大小分為重度、中重度、中度、輕中度、輕度、無(wú)反流，分別計(jì)為5、4、3、2、1、0[6]。同時(shí)獲取右室心肌功能指數(shù)(RIMP)即Tei指數(shù)[7]。所有患者均于術(shù)前，術(shù)后1、2周以及術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。見圖1～圖4。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較

2組患者術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)及右心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后6、12個(gè)月, 2組LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT均小于術(shù)前, RVFAC高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后1周RIMP下降，術(shù)后3個(gè)月開始升高，術(shù)后12個(gè)月高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后12個(gè)月心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較

2.2 2組患者手術(shù)前后三尖瓣功能比較

術(shù)后6、12個(gè)月, 2組TVAEDD、TVAESD均較術(shù)前降低, TAPSE較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后三尖瓣功能比較

2.3 2組患者手術(shù)前后TR程度比較

術(shù)前, 2組均存在不同程度的TR。術(shù)后12個(gè)月, 2組TR程度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后1、2周以及術(shù)后3、6、12個(gè)月TR程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后TR程度比較 例

3 討 論

HVR是主動(dòng)脈瓣、二尖瓣病變的首選治療方式，盡管近年來(lái)心臟瓣膜疾病患者愈發(fā)傾向于接受外科治療，也取得了一定療效，但該手術(shù)仍未達(dá)到十分滿意的效果[7-8]。人工瓣膜置換支架和縫合環(huán)所致血流阻擋、局部湍流造成左心房、左心室血流動(dòng)力學(xué)難以完全恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)，易出現(xiàn)瓣膜異常、TR、急性肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥，因此心臟瓣膜再次手術(shù)不可避免地成為心臟外科手術(shù)的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[9]。由于再次手術(shù)患者病程更長(zhǎng)，心功能損害嚴(yán)重，加之首次手術(shù)所致術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)破環(huán)，既往研究認(rèn)為再次換瓣患者預(yù)后不佳。最新《瓣膜性心臟病管理指南》[10]指出伴有心臟瓣膜疾病相關(guān)臨床癥狀或右室擴(kuò)大的繼發(fā)性重度TR(無(wú)論是否接受過左心手術(shù))應(yīng)考慮行外科手術(shù)。近期前瞻性研究[10]發(fā)現(xiàn), HVR術(shù)后TR患者盡早再次手術(shù)可改善預(yù)后, 2年生存率超過90%。因此，綜合評(píng)估HVR術(shù)后右心功能，在出現(xiàn)不可逆性損傷前再次手術(shù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

超聲心動(dòng)圖是心臟功能的基礎(chǔ)性檢查手段，可準(zhǔn)確評(píng)估心臟的整體和局部功能。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后6、12個(gè)月LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT、RVFAC較術(shù)前均顯著改善(P<0.05), 但2組術(shù)后1周RIMP顯著下降，術(shù)后3個(gè)月開始升高，術(shù)后12個(gè)月顯著高于術(shù)前(P<0.05), 2組術(shù)后12個(gè)月心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右心室功能對(duì)心臟瓣膜病變患者的影響較大，由于右心室形狀不規(guī)則、位置特殊及內(nèi)膜標(biāo)記困難等原因，導(dǎo)致臨床評(píng)估難度大，但隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的改進(jìn)，右心室功能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)成為可能[12-13]。本研究所得結(jié)果進(jìn)一步支持HVR術(shù)后再次行瓣膜置換術(shù)或三尖瓣成形術(shù)，有利于患者術(shù)后1年右心室功能的改善。劉英軍[14]研究認(rèn)為，對(duì)于HVR后再次手術(shù)治療TR患者而言，三尖瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后令人滿意，但前提是需術(shù)前做好右心功能評(píng)估。

重度TR導(dǎo)致體循環(huán)淤血，右心增大，右心功能減低，近年來(lái)研究[15]認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張的瓣膜病變患者，無(wú)論是否有TR，在施行HVR術(shù)時(shí)應(yīng)考慮同期處理三尖瓣，對(duì)術(shù)后三尖瓣瓣環(huán)徑、右房室徑縮小有益。本研究中, 2組術(shù)后6、12個(gè)月TVAEDD、TVAESD均較術(shù)前顯著降低, TAPSE較術(shù)前顯著升高(P<0.05); 2組手術(shù)前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 表明HVR后再次手術(shù)仍可使患者右心功能獲益。三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張可能是功能性TR的潛在機(jī)制, TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE能更準(zhǔn)確地提示三尖瓣病理改變，且不受前負(fù)荷及后負(fù)荷等諸多因素干擾，結(jié)果相對(duì)恒定[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者TR程度構(gòu)成比較術(shù)前顯著改善(P<0.05), TR組尤為顯著，且12個(gè)月內(nèi)未見反復(fù), 2組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的TR程度均無(wú)顯著差異(P>0.05), 充分說(shuō)明再次手術(shù)可有效改善TR程度。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可通過多個(gè)角度觀察HVR術(shù)后再次手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，全面評(píng)估右心功能，評(píng)價(jià)再次手術(shù)的治療效果，且具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可為此類患者的臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。