消渴病中醫護理方案效果評價體系的構建

曹 慧, 管玉香, 于冬冬, 吳池艷

(1. 安徽中醫藥大學, 安徽 合肥, 230000; 2. 安徽中醫藥大學第一附屬醫院, 安徽 合肥, 230000;3. 安徽醫科大學附屬安慶醫院, 安徽 安慶, 246000)

中醫將糖尿病歸屬于“消渴病”范疇，近年來糖尿病的發病率呈現逐漸增高態勢[1-2]。《消渴病(2型糖尿病)中醫護理方案》(以下簡稱“方案”)是首批優勢病種中醫護理方案之一[3-5]。2013—2015年，中醫重點專科管理辦公室調查的方案[6]顯示，消渴病中醫護理方案應用最為普遍。研究[7-9]表明，中醫護理方案的應用能有效緩解消渴病患者的臨床癥狀，延緩并發癥發展，改善生存質量，提高治療依從性。目前尚無科學客觀的“方案”評價指標，效果評價僅包含“好”“較好”“一般”“差”，護士只能根據個人感受對護理效果進行主觀評價，易造成測量偏倚[10]。本研究力圖構建“方案”效果評價體系，為臨床評價“方案”的實施效果提供客觀證據，以促進中醫護理方案在臨床的應用。

1 資料與方法

基于文獻檢索、回顧性調查擬定評價體系的各級指標，再運用Delphi法進行指標的評價、修訂。

1.1 評價體系的初步構建

通過檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普等數據庫查閱本研究相關文獻，并回顧性調查2013年6月—2015年6月全國108家醫院實施“方案”的55 853例住院患者的相關資料，分析總結并初步確定“方案”評價體系各指標，編制第一輪函詢問卷。

1.2 實施Delphi法

專家選擇原則: 選擇10年及以上工作經驗的專業研究人員擔任函詢專家[11]。要求專家必須具備一定專業能力，是行業內權威。結合“方案”內容，本研究分別選擇中醫臨床護理、中醫臨床醫學、護理管理、藥學、營養學的專家。目前尚無對函詢專家人數選擇的統一量度，依據中心極限理論[12], 遴選 4～16 位專家才能在具體評價時得到較好的結果。基于研究目的及可獲得的資源，遴選13位來自國內三級甲等醫院及高等醫學院校的專家參與本次函詢[13]。

專家納入標準: ① 本科及以上學歷者; ② 高級職稱者; ③ 工作年限≥10年者; ④ 從事消渴病中醫診療、護理管理、消渴病中醫臨床護理、藥學、營養學工作者。排除無法確定能否接受多次函詢的專家。

第一輪問卷內容包括: ① 專家函詢信。交代本研究的目的、意義及填寫事項。② 專家基本情況調查表。收集專家基本資料，了解其權威程度，包括熟悉程度及評判依據[14], 并分別賦值。③ 消渴病中醫護理方案效果評價體系指標函詢表。使用李克特5級評分法判斷指標重要程度, 1分為不重要, 2分為一般重要, 3分為稍微重要, 4分為比較重要, 5分為非常重要，并附專家總體意見和修改意見欄，以便專家提出修改建議。

問卷的發放和回收均通過電子郵件完成。第1輪問卷回收完成后，結合專家意見和建議進行指標篩選，對第1輪函詢結果進行整合并修訂指標后制訂第2輪函詢問卷，最終達到所有專家意見基本一致，函詢結束。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 專家基本情況

本研究共進行2輪函詢，由來自福建、貴州、廣西、湖北、安徽的9家三級甲等醫院的13位醫療、護理、營養學等領域專家參與函詢，平均年齡和工作年限分別為(50.46±6.73)歲和(29.25±9.91)年，專家基本資料見表1。

表1 專家基本資料

2.2 專家積極性、權威程度、協調性

2.2.1 專家積極性: 用專家有效回復率表示。有效回復率=(函詢問卷有效回復量/函詢問卷發放量)×100%。第1輪函詢共發放問卷13份，全部回收，有效回復率為100.0%。第2輪函詢發放13份問卷, 1份未回收，有效回復率為92.3%。

2.2.2 專家權威程度: 專家對指標判斷的依據和對領域的熟悉程度會對權威程度產生影響[18], 專家自我評價最終確定2個指標值, 2輪函詢的專家權威程度分別為0.79和0.80。

2.2.3 專家意見協調程度:P<0.05表示專家協調系數差異有統計學意義，即專家意見一致性較高，指標可用，見表2。

表2 專家意見協調程度

2.3 各級指標權重系數及指標修訂結果

2輪專家函詢的指標修訂結果如下。在臨床指標中增設二級指標“患者血糖監測值”，三級指標中增設“患者住院期間的空腹血糖、餐后2 h血糖監測值”，最終確定了評價體系的各級指標，其中一級、二級和三級指標分別為4個、12個和21個，見表3。

表3 消渴病中醫護理方案效果評價體系各指標權重系數

3 討 論

本研究在體系構建中引入了文獻分析、回顧性調查和Delphi法。對文獻資料和回顧性調查資料進行分析總結，把握“方案”內涵，了解臨床實際應用情況，初步擬定指標。運用Delphi法對評價體系進行整合、修訂。本研究遴選了來自5個省、9家三級甲等醫院的13位醫療、護理、營養學等領域的專家參與函詢，專家代表性好且均為高級職稱。專家的權威程度≥0.70[16], 本研究2輪專家權威程度分別為0.79和0.80, 可見邀請的專家權威程度相對較好，最終獲取的結果可信。2輪專家的協調系數為0.31～0.41, 提示專家意見協調性好，在此基礎上建立的評價體系可靠性高。

管理指標權重系數為0.23, 位居一級指標中的第2位。護理管理能提升護理安全水平，促進質量的改善[17], 可見函詢專家認同護理管理的重要性。 “中醫護理技術實施不良事件(0.09)”權重系數最高，該指標可以反映患者是否存在安全問題，并能夠側面反映護理人員是否規范實施中醫護理技術[18]。專家認為，“中醫護理方案使用(0.05)”和“中醫護理技術實施(0.06)”是效果評價的前提，也是中醫護理工作的反饋。

臨床指標(0.47)權重系數最高，能直接體現“方案”的臨床價值。二級指標中“患者主要臨床癥狀護理效果(0.20)”權重系數最高，該指標能直接體現患者實施“方案”后的臨床效果。本研究依據構建的評價體系建立量化癥狀評價標準，護理效果評價中“好”定義為中醫癥狀基本消失，積分減少達到70%及以上; 評價結果為 “較好”，提示患者中醫癥狀得到明顯改善，積分減少50%～<70%; “一般”為中醫癥狀有所改善，積分減少30%～<50%; “差”提示患者中醫癥狀未改善，或者較原有癥狀加重，此時積分減少<30%。積分率=治療前后積分之差/治療前積分。“患者對消渴病健康教育知識知曉(0.14)”反映“方案”對護理人員實施健康宣教的指導作用，依據健康宣教的內容細分為6個三級指標，其中“患者個體化食療方知識知曉率(0.04)”權重最高，表明專家認同個體化的膳食指導對消渴病患者血糖的控制及臨床癥狀有積極作用。專家一致認為，“患者對中醫護理技術依從性(0.07)”的指標反映了患者對中醫護理技術的接受程度，可為臨床開展各項中醫護理技術提供參考。消渴病患者平均住院時間13 d, 1個療程10 d左右。本研究制訂了依從性的量化評價標準，患者依從性依據2次/周的中醫護理耳穴貼壓的實施次數進行評價，實施1次為不依從，實施2次為部分依從，實施≥3次為依從; 根據1次/d的中醫護理技術如艾灸、中藥眼部霧化、中藥穴位貼敷、中藥足部泡洗、中藥保留灌腸、穴位按摩對依從性進行評價，實施1次為不依從，實施2～5次為部分依從，實施>5次為依從。專家認為，新增設的“患者血糖監測值(0.06)”指標為直接反映“方案”實施效果的化驗指標，獲得性較高。

效率指標(0.08)為一級指標中權重系數最低的指標，主要通過“經濟指標”來反映，包含2個三級指標。專家認為，該指標的敏感性有待于臨床實踐驗證。

滿意度指標可從一定程度反映“方案”的社會效益[21]。二級指標中權重系數最高的為“患者滿意度(0.13)”, 表明患者的就醫體驗及使用感受，能夠評估“方案”使用效果及護理人員實施“方案”是否規范。

本研究構建了消渴病中醫護理方案評價體系，便于護理人員同質化評價中醫臨床護理效果，減少主觀評價帶來的誤差，易于科學研究數據的收集，使中醫護理研究更加嚴謹。本研究未對評價體系進行臨床驗證，且未對各量化評價標準進行證據評估，后期應進行相關研究，以促進消渴病中醫護理方案的持續優化。