患者報告結局評分聯合血清學指標對克羅恩病內鏡下疾病活動度的評估價值

郝 鑫, 胡效林, 王 梅, 吳大成, 孫云云, 侯思聰

(1. 揚州大學附屬醫院 消化內科, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學醫學院 臨床醫學系, 江蘇 揚州, 225001)

克羅恩病(CD)是一種慢性、反復發作的腸道非特異性炎性疾病，有效評估和監測疾病活動度對于臨床上指導治療、判斷預后至關重要[1-2]。2021年國際炎癥性腸病組織提出的CD治療目標要求在實現癥狀緩解的基礎上，最終達到黏膜愈合[3]。結腸鏡檢查是評估患者黏膜愈合的金標準，但其作為常規評估CD活動度的手段存在一定的局限。克羅恩病活動指數(CDAI)可以有效評估CD患者疾病的臨床活動程度，但證據[4]表明CDAI與內鏡下腸道炎癥的相關性較差。患者報告結局(PRO)評分可反映CD患者臨床活動程度, PRO評分以CDAI中患者癥狀及感覺為基礎(腹瀉次數、腹痛程度和總體感覺)，研究[5-6]證明PRO評分在評估CD患者內鏡下活動程度方面較CDAI有著更好的準確性。然而，考慮到CD具有表型異質性，臨床癥狀有較大的差異，因此需結合可以反映腸道炎癥的客觀指標評估內鏡下疾病活動度。研究[7-9]表明白蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等血液學指標對于CD患者黏膜愈合具有一定的預測價值。本研究探討PRO評分聯合血清學指標對CD患者內鏡下疾病活動度的評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2021年6月住院的CD患者224例, 男126例(56.2%), 女98例(43.8%), 年齡28.3～49.0歲，中位年齡41.0歲。納入標準: ① 符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[10]中CD的診斷標準者; ② 臨床資料、實驗室檢查及內鏡檢查資料完整者，實驗室檢查在內鏡檢查前7 d內完成。排除標準: ① 伴肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙者; ② 合并白血病、淋巴瘤等血液疾病者; ③ 合并惡性腫瘤者; ④ 合并系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等結締組織病者; ⑤ 全身或腸道嚴重感染者; ⑥ 合并潰瘍性結腸炎、累及上消化道和小腸的CD、腸易激綜合征者; ⑦ 腸切除術后患者; ⑧ 妊娠患者。

1.2 研究方法

收集入組患者的血清學指標，包括白細胞數(WBC)、中性粒細胞比率(NEUR)、淋巴細胞比率(LY)、血小板(PLT)、紅細胞(RBC)、紅細胞壓積(HCT)、平均紅細胞體積(MCV)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、ALB、CRP、ESR。收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、CDAI等，選取CDAI中“腹瀉次數、腹痛程度和總體感覺”計算PRO評分[11]。內鏡操作由2名具有5年以上工作經驗的臨床醫生完成(2名內鏡醫師不知曉患者的臨床資料)，檢查結束后各自評估CD簡化內鏡評分(SES-CD), 將SES-CD≤3分者納入緩解期組, SES-CD≥4分者納入活動期組。本研究通過醫院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 PRO評分與SES-CD的相關性

Spearman相關分析結果顯示, 224例患者的PRO評分與SES-CD呈輕度正相關(r=0.394,P<0.001), 見圖1。

2.2 活動期組與緩解期組患者臨床資料比較

活動期組患者PLT、RDW、PCT、CRP、ESR、PRO評分高于緩解期組, LY、HCT、MCV、PDW、MPV、ALB低于緩解期組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組WBC、NEUR、RBC比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 活動期組與緩解期組臨床資料比較

2.3 內鏡下疾病活動度的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.05變量作為自變量，以內鏡下疾病是否活動為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，其中PLT、PCT通過共線性診斷從自變量中剔除。結果顯示, RDW(OR=1.525, 95%CI為1.134～2.049,P=0.005)、ESR(OR=1.025, 95%CI為1.000～1.049,P=0.047)和PRO(OR=1.016, 95%CI為1.004～1.027,P=0.007)是CD內鏡下疾病活動度的獨立危險因素。見表2。

表2 內鏡下疾病活動度的多因素Logistic回歸分析

2.4 各指標單獨及聯合預測內鏡下疾病活動度的價值

PRO評分預測CD內鏡下疾病活動度的曲線下面積(AUC)為0.708, 臨界值為49.5分，靈敏度為78.8%, 特異度為55.0%(P<0.001); RDW預測內鏡下疾病活動度的AUC為0.667, 臨界值為13.4%, 靈敏度為54.3%, 特異度為75.0%(P<0.001); ESR預測內鏡下疾病活動度的AUC為0.705, 臨界值為25.5 mm/h, 靈敏度為43.9%, 特異度為85.0%(P<0.001); PRO評分聯合RDW、ESR預測CD內鏡下疾病活動度的AUC為0.774, 靈敏度為80.5%, 特異度為90.0%(P<0.001)。見表3、圖2。

表3 各指標單獨及聯合預測內鏡下疾病活動度的價值

3 討 論

CD作為一種常見的慢性、非特異性炎性疾病，具有病情易反復發作的臨床特點，而準確地評估CD疾病活動度對預防復發、減少并發癥和降低手術率有重要的作用。本研究結果顯示, PRO評分與SES-CD呈顯著正相關。此外，活動期組PRO評分、ESR及RDW顯著高于緩解期組，同時也是CD內鏡下疾病活動度的獨立危險因素。當PRO評分的臨界值為49.5分時，其預測CD內鏡下疾病活動度的敏感度為78.8%, 特異度為55.0%,AUC為0.708。當PRO評分聯合ESR和RDW時，靈敏度、特異度和AUC分別提高到80.5%、90.0%和0.774。

PRO評分是以患者自身癥狀及感受為基礎來反映CD臨床疾病活動度的指標，許多研究已經報道了其與CD內鏡下疾病活動度的關系。MORRIS M W等[6]納入了164例CD患者，發現PRO評分預測CD內鏡下疾病活動度的靈敏度和特異度分別為61.0%和55.0%。LEWISJ D等[5]研究發現, CD患者PRO評分與SES-CD呈輕度正相關(r=0.360,P<0.001), 與本研究結果(r=0.394,P<0.001)一致；進一步將患者按照疾病位置進行亞組分析，在病變單純累及結腸的CD患者中, PRO評分與SES-CD的相關系數提高到了0.440, 這說明在結腸型CD患者中, PRO評分與內鏡活動有著更好的相關性(P<0.001)。

ESR是反映全身性炎癥反應的可靠指標，其病理性升高主要見于感染、癌癥或自身免疫病等炎癥性疾病。MAK L Y等[9]發現CD患者的ESR臨界值為25.0 mm/h時，區別內鏡下活動期和緩解期的靈敏度為55.6%, 特異度為71.4%。ALPER A等[12]發現當ESR作為二分類變量時，與CD患者的臨床活動、內鏡下活動及組織學活動密切相關; 當ESR作為連續性變量時，只與內鏡下活動和組織學活動相關。本研究中，將ESR作為連續性變量時，其預測內鏡下疾病活動度的臨界值為25.5 mm/h, 靈敏度為43.9%, 特異度為85.0%,AUC為0.705。RDW是衡量外周血紅細胞大小的定量標準，越來越多的研究[13-14]表明, RDW可以作為CD的預后指標。YEIL A等[15]發現CD活動期患者的RDW水平顯著高于緩解期，并且與ESR(r=0.351,P<0.001)、CRP(r=0.503,P<0.001)、PLT(r=0.304，P=0.001)等指標相關，當RDW的臨界值為14.0%時，可有效鑒別CD內鏡下活動。研究[16]發現炎癥性腸病患者RDW臨界值為13.15%時，鑒別內鏡下活動的靈敏度為38.8%, 特異度為75.3%,AUC為0.561; 將RDW、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值聯合檢測后，靈敏度、特異度、AUC分別提高到69.2%、96.0%、0.862。本研究發現, RDW臨界值為13.35%時，鑒別CD內鏡下疾病活動度的靈敏度為54.3%, 特異度為75.0%,AUC為0.667; 將RDW、ESR、PRO聯合檢測后，靈敏度、特異度、AUC分別提高到80.5%、90.0%、0.774。REINISCH W等[17]將CDAI與糞鈣衛蛋白(FC)、CRP聯合，預測CD內鏡下活動的敏感度為70%, 特異度為63%,AUC為0.63, 均低于本研究結果(敏感度為80.5%, 特異性度為90.0%,AUC為0.774), 與既往研究[5]結果一致。MORRIS M W等[6]在PRO評分基礎上聯合FC、CRP等非侵入性指標預測CD內鏡下活動，發現其特異度提高到94.0%，可能與將糞便標志物FC也納入了聯合指標有關。

本研究也存在一定的局限性: 首先，本研究為回顧性單中心研究，樣本量總體偏小，可能導致研究結果存在一定偏倚; 其次，本研究未將活動期患者進一步進行亞組分析，無法分析聯合指標對疾病活動期嚴重程度的預測價值; 最后, SES-CD作為評估內鏡活動的標準，不能準確反映小腸及手術后CD患者的情況。

總之, PRO評分聯合ESR和RDW能提高預測CD患者內鏡下疾病活動度的準確性，是便捷且可靠的非侵入性評估指標，但后續仍需要開展多中心研究來進一步驗證。