不可觸及乳腺病變的臨床分析

王茂盛 袁育韜 王本忠

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率逐年上升，現在女性乳腺癌發病率和死亡率分別位居我國惡性腫瘤發病率和死亡率的第1位和第5位[1]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為93%～99.7%、85%～96.4%、48%～83.1%、14%～41.8%[2-3]，可見乳腺癌的早期發現、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌生存率的關鍵，而不可觸及乳腺癌大多屬于早期乳腺癌[4]。如何盡早從不可觸及的乳腺病變中提煉與早期乳腺癌相關信息對于乳腺癌的早期篩查具有極為重要的意義。乳腺彈性彩超和鉬靶X線的廣泛應用為不可觸及乳腺癌的診斷提供了手段[5]，保乳手術和前哨淋巴結的應用提高了乳腺癌的治愈率[6]。本研究擬比較彩超、鉬靶及聯合檢查對于不可觸及乳腺癌檢出率的差異，通過回顧性分析這些不可觸及乳腺癌在彩超和鉬靶表現特征，總結它的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2013年1月-2018年1月期間在馬鞍山市人民醫院普外三科進行手術的110例不可觸及乳腺病變的患者，患者年齡25～72歲，平均年齡（48±4）歲。110例患者手術前均行彩超和鉬靶檢查，其中60例患者因入院前彩超提示可疑病灶為實性腫塊或者囊實性混合腫塊，行彩超定位后手術切除；另外50例患者因入院前鉬靶提示可疑病灶（均為細小密集鈣化灶），行鉬靶定位后手術切除。

1.2 BI-RADS分級標準 參照美國放射學協會（ACR）制定的乳腺影像報告和數據系統（BIRADS），分別進行鉬靶及超聲診斷結果BIRADS分級，分為1～5級。本研究將BI-RADS分級中4級、5級定義為 陽 性（惡 性），1級、2級、3級定義為陰性（良性），兩者聯合診斷時任一結果為陽性即診斷為惡性。

1.3 觀察指標 以術后病理為金標準，比較超聲診斷、鉬靶診斷以及聯合診斷的特異度、敏感度和符合度。

1.4 手術及檢查方法 不可觸及乳腺病變的切除：術前經超聲或鉬靶引導放置定位針，放置1～2 h后行手術切除。全身麻醉后取弧形或放射狀切口，逐層切開皮膚、皮下組織到乳腺組織后輕拉導絲明確倒鉤位置，以該位置為中心切除周圍2 cm左右的乳腺組織（導絲位于切除的乳腺組織中）直到胸大肌筋膜，連同胸大肌筋膜一并切除，標記好上、下、內、外、頂、底切緣。術前彩超檢查提示小于10 mm、有血供、邊緣不規則、縱向生長的結節予以定位活檢；鉬靶X線提示鈣化灶的加做切除組織的X線檢測，以確保病變組織完全切除。標本送快速病理檢查，術中病理提示惡性的行前哨淋巴結活檢術（美藍或卡納琳染色），前哨淋巴結陽性的行乳腺癌改良根治術[7]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

對本研究的110例不可觸及乳腺病變患者均進行了隨訪，中位隨訪時間30個月。110例不可觸及乳腺病變中良性的乳腺病變32例（其中乳腺病10例、導管內乳頭狀瘤12例、纖維腺瘤10例），乳腺癌78例（包括原位癌42例、導管內乳頭狀癌14例、浸潤性導管內癌22例）。4例前哨淋巴結活檢陽性，行乳腺癌改良根治術，3例術后病理提示腋窩淋巴結轉移。110例手術患者未出現出血、皮瓣壞死、淋巴瘺、上肢水腫等并發癥，未出現乳腺癌復發和轉移、死亡病例。

本組110例患者術前彩超BI-RADS分級為1、2、3級的有45例，4、5級的有65例，超聲檢測靈敏度為74.4%（58/78），特異度為78.1%（25/32），符合度75.5%（58+25/78+32）；鉬靶檢測靈敏度為76.9%（60/78），特異度為68.8%（22/32），符合度74.5%（60+22/78+32）；聯合檢測靈敏度為92.3%（72/78），特異度為84.4%（27/32），符合度90.9%（72+27/78+32）。二者聯合檢測的靈敏度、特異度、符合度高于單一超聲檢測或者鉬靶檢測（見表1）。

表1 超聲、鉬靶以及聯合診斷在鑒別不可觸及乳腺良惡性病灶中的應用

3 討 論

超聲、鉬靶等影像技術日漸成熟，在乳腺疾病的診療過程中發揮著重要作用，是乳腺癌的早期發現、早期診斷的主要手段。

本組110例不可觸及乳腺病變的研究結果顯示單一彩超、鉬靶對不可觸及乳腺病變的診斷靈敏度、特異度、符合度明顯低于彩超聯合鉬靶的診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示彩超聯合鉬靶檢查在不可觸及乳腺病變診斷中起到至關重要的作用，能大幅提高診斷的準確率?；仡櫺苑治鲞@110例不可觸及乳腺病變的彩超發現惡性病灶多呈邊緣模糊或毛刺狀、縱橫比≥1、微小鈣化、高回聲聲暈、腫塊內部血流、動脈RI≥0.7的比例顯著高于良性病灶，表現為分葉征象、后方衰減的比例顯著低于良性病灶;在鉬靶下惡性鈣化灶則多呈細小沙礫狀、線樣或線樣分支狀密度較高的致密陰影，分布上常密集成簇，粗細不均，濃淡不一，鈣化可位于腫塊內或腫塊外。分析惡性病灶在彩超和鉬靶中的表現有利于乳腺癌的早期篩查，早期診療，提高不可觸及乳腺癌的檢出率。

彩超檢查能直觀對乳腺內數毫米的腫塊成像，對于鑒別腫塊的囊實性具有特殊的優勢，有研究指出彩超對于乳腺腫塊的鑒別診斷準確率高達90%以上[8]。但其空間分辨率差，且容易受容積效應偽成像的影響，使其很難發現乳腺微小鈣化灶[9]。鉬靶能夠清楚的顯示乳腺各個層次的微小結構，特別是微小鈣化點及小型壞死灶，很多以惡性鈣化灶為唯一征象的原位癌也因此被發現。但鉬靶對乳腺組織的穿透性有局限性，對于一些乳腺微小囊實性包塊的診斷較為困難[10]。聯合應用彩超和鉬靶檢查，能夠取長補短，提高不可觸及腫物的乳腺病變的診斷率。