嬰幼兒二次氣管插管的原因分析和護理策略

張美英 范孝陳 陳雯君 李 云 崔梅娟 凌智霞

機械通氣是搶救重癥患兒的一項重要生命支持技術，為原發疾病治療贏得時間，適時撤機對機械通氣患兒尤為重要。延遲撤機會增加機械通氣相關并發癥，而過早撤機則會導致撤機失敗需要二次氣管插管。二次氣管插管是指撤機后48 h內由于呼吸困難、缺氧、二氧化碳潴留等原因需要再次插管行呼吸機輔助呼吸的情況[1]。小嬰兒各器官功能未完全成熟，肺處于不斷發育成熟的過程，肺組織細嫩，彈性纖維少，其術后撤離呼吸機失敗、再插管的危險因素及預防重點應與成人、兒童心臟病患者有所區別[2]，為了明確嬰幼兒二次氣管插管的原因，我科對一年來入住兒科重癥監護室的嬰幼兒撤機失敗資料進行歸納總結，旨在為嬰幼兒呼吸機撤離提供經驗指導，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 2019年12月-2020年12月 我 科有202例嬰幼兒進行機械通氣，進行二次氣管插管31例。男22例，女9例，患 兒 年 齡1～28天8例；29天～1歲15例，1～3歲8例。31例 中 重 癥 肺 炎 合并先天性心臟病10例，顱腦損傷4例；脊髓型肌萎縮、缺血缺氧性腦病3例；惡性腫瘤3例，心源性休克1例、感染性休克1例，腎病綜合征1例、遺傳代謝病1例；外科大手術7例。

1.2 撤機方法 按照嬰幼兒撤機程序：①原發疾病明顯好轉，自主呼吸恢復。②生命體征，血流動力學穩定。③機械通氣參數下調至輔助通氣或自主呼吸模式，吸入氧濃度（FiO2）0.4以下，呼氣末正壓（PEEP）4 mbar以下，呼吸機頻率5次/min以下。在此通氣狀態下患兒無氣促，氧合良好，持續穩定4～12 h后拔除氣管插管。評估患兒符合撤機條件，逐漸停鎮靜藥物，持續腸內營養的患兒于撤機前2 h停止泵入，撤機前雙人配合吸出氣管以及口鼻腔內分泌物，再次帶機10～30 min，在患兒安靜時拔除氣管插管，根據情況給予雙側鼻導管吸氧或高流量溫濕化吸氧。意外拔管患兒除外。

2 結 果

2.1 二次插管頻次分析 202例機械通氣的嬰幼兒中，有31例患兒拔管后進行二次或以上氣管插管，二次插管率15.3%。進行二次氣管插管22例；二次以上氣管插管9例，其中反復氣管插管無法拔管放棄治療2例，帶氣管插管轉院3例，其余均成功撤機。拔管后4 h再插管23例次；拔管后5～24 h插管17例次，25～48 h內再插管 9例次。見表1。

表1 二次插管時間分布

2.2 二次插管原因分析 20例次因疾病本身原因，肺部感染加重、病情反復，臟器功能衰竭；13例次氣道受壓、氣道狹窄；10例次因撤機后痰多、咳嗽無力；6例次因撤機后喉頭水腫、聲帶水腫、會厭出現肉芽組織。見表2。

表2 二次插管原因統計

3 護理對策

3.1 疾病因素導致（原發病控制不力） ①肺部癥狀好轉是撤機的重要指針，但由于部分重癥患兒抵抗力低下、細菌耐藥、帶機時間過長、鼻飼流質飲食導致返流誤吸、體位不當等問題，會出現反復肺部感染、肺實變，使肺部癥狀加重或反復。胸外科手術后出現并發癥引起或加重肺部感染在臨床也常見，本組患兒有3例因為食道閉鎖術后出現食管氣管瘺導致肺部感染加重而需要二次插管；有2例患兒是由于合并呼吸機相關性肺炎導致二次插管。劉兆娥等[3]指出：把握適當的撤機時機至關重要，機械通氣的患兒有一個“肺部感染控制窗”，在此階段撤機則成功率高。如原發病控制不徹底而撤機，往往在撤機后，呼吸、循環負擔增加，原發的心肺疾病加重而需要二次插管。本組患兒中有16例是肺部疾患未完全控制或者長時間帶機并發肺部感染，4例是撤機后出現心臟、腎臟功能異常。②護理對策：做好帶管期間的氣道管理：保持氣管插管在位、通暢，及時聽診肺部呼吸音，定期床邊攝片，有針對性地給予肺部理療，吸痰操作時嚴格無菌操作，每6 h進行口腔護理一次；評估患兒的氣道分泌的量、顏色、性狀，吸痰操作有無咳嗽反射等為醫生撤機提供合理化建議。嚴格執行抗菌藥物醫囑，肺部癥狀好轉后每日評估是否能夠撤機。對于帶機時間長的嬰幼兒采取程序化撤機方法：當呼吸機參數降低到一定程度后，應每日給予斷開呼吸機連接人工鼻，鍛煉自主 呼吸[4]：從2次/d，30 min/次開始，逐步過渡至4次/d，1～2 h/次，斷機過程中嚴密觀察患兒的生命體征，一旦患兒出現痛苦面容，大汗淋漓，伴經皮血氧飽和度下降，應立即中斷呼吸功能鍛煉。

3.2 氣道問題 ①氣道問題包括氣道受壓、狹窄、軟化，先天性氣管軟化目前普遍認為其與氣管軟骨缺氧以及成熟障礙有關。氣道畸形或氣管軟化狹窄常常成為先心病矯治術后撤機困難的主要原因[5-6]，主要因為心臟增大或血管畸形導致氣道受壓軟化狹窄，其中肺動脈增粗會導致氣管下段、隆突段受壓，左心房左心室增大導致左主支氣管局段或全段受壓狹窄。嬰幼兒的氣管管腔較細，輕微的壓迫也可能導致氣道變窄，對小嬰兒的通氣影響更為明顯[7]。持續氣道正壓通氣是治療中、重度氣管軟化的有效方法[8]，其優勢在于可應用人工氣道支撐軟化灶。②護理對策：該類患兒由于帶機時間長，使用鎮靜鎮痛藥物種類多、劑量大，容易出現耐藥，鎮靜鎮痛效果差，需要防止患兒躁動脫管；在吸痰過程中，控制負壓100～150 mmHg，送入吸痰管至氣管插管末端后后退0.5 cm啟動負壓，減少負壓對氣道黏膜的損傷。本組13例中有4例因先心病導致氣道不同程度受壓，帶機時間有4例達到2個月，其中2例因反復撤機困難放棄治療，2例嚴重的氣管軟化轉其他醫院進行氣管支架植入術；其他經持續正壓通氣后，序貫人工鼻連接氣管插管，每日脫機訓練6～12 h，隨患兒月齡增大，氣管軟骨環變硬、內徑增大，支撐起氣管，加上抗感染、氣道管理、順利撤機。

3.3 痰多、咳嗽無力 ①咳嗽能力是呼吸機撤離的指針之一，本組患兒中有10例次二次氣管插管是由于呼吸道分泌物多，咳嗽無力導致。這類患兒主要分布在肺炎合并先天性心臟病、營養不良、肌萎縮、腦干腦炎等。因為腦干功能損傷恢復慢，患兒沒有咳嗽反射或咳嗽反射弱，撤機后呼吸道分泌物清除障礙；另外，長時間帶呼吸機，大量使用鎮靜劑，也影響患兒的咳嗽反射能力。多家研究機構顯示[5]，長期機械通氣患兒因感染、應激及應用激素等，能量消耗增加同時熱量攝入不足導致肌肉組織消耗性分解，同時長期的機械通氣又導致呼吸肌的失用性萎縮，都是導致撤機失敗原因。潘洪顯等[9]在呼吸機撤機困難相關因素分析中指出，營養不良是首要因素。舒淼等[10]研究顯示，營養不良患者撤離困難發生率增加3.56倍。②護理對策：除了防止呼吸機相關性肺炎發生之外，尤其注意撤離呼吸機前后的氣道管理，撤機前徹底吸凈氣管內、口鼻腔分泌物，在患兒安靜時拔除氣管插管，撤機后短時間內盡避免反復進行呼吸道吸引等刺激性操作，以免患兒哭鬧、氣道痙攣、耗氧量增加；營養狀況對成功撤機具有決定性作用，因此，對于非胃腸道手術的患兒，帶機過程中，留置胃管給予鼻飼母乳或配方奶，對于腸道功能弱或腸道手術的嬰幼兒，早期給予靜脈營養，腸道功能逐漸恢復時，從5%的葡萄糖水開始鼻飼，慢慢過度到高熱量、易消化的的特殊配方奶粉，保證患兒的營養。

3.4 喉頭水腫 ①撤機失敗原因是多方面的，其中撤機后喉頭水腫導致上氣道梗阻最多見。嬰幼兒聲門下氣道狹窄，黏膜柔嫩，容易發生炎性水腫。患兒插管時損傷、帶管時間長、帶機過程中如鎮靜鎮痛不到位，煩躁不安、頭部扭動等均可致拔管后患兒喉頭水腫需要二次插管。②護理對策：插管前，責任護士準備好相關物品，配合好醫生，避免插管時忙亂；帶機過程中，做好鎮靜鎮痛，呼吸機管路固定妥善，防止牽拉氣管插管，可借助沙袋固定患兒的頭部，防止頭部扭動、擺動；同時做好撤機時的護理，拔管前徹底清理呼吸道分泌物，待患兒安靜10～30 min后再拔除氣管插管，拔管后給予高坡臥位，肩頸部墊上軟枕，保持氣道伸直狀態，盡可能減少撤機后的刺激如吸痰、更換體位、穿刺等；對于帶管時間長的嬰幼兒，可遵醫囑給予地塞米松或布地奈德霧化吸入，減輕喉頭水腫。撤機后給予高流量溫濕化吸氧，該設備具有對吸入的氣體進行加溫濕化，可根據需要調節氧濃度和流量，同時維持一定的正壓氣流，提高了嬰幼兒撤機后氧療的舒適性。本組患兒中有6例次是由于喉頭水腫導致二次插管。

4 討 論

由于嬰幼兒呼吸道生理的特殊性，如聲門下氣道狹小、肋間肌力發育不成熟，氣道阻力相對較高，肺殘氣量較少，胸廓支撐軟骨發育差、氣道自潔能力弱等均增加了二次氣管插管的風險，尤其對于帶機時間長的患兒。二次插管時間最多見于拔管4 h內，本組中占46.94%，提示臨床護理人員：對于嬰幼兒，正確評估撤機時機，及時治療原發病，減少并發癥，做好撤機即刻護理。根據我們的臨床觀察，撤機后4 h內需要二次插管常見于氣管異常的患兒，而對于肺部感染、或病情反復、器官功能障礙的患兒，二次插管時間往往集中在撤機后24～48 h；反復插管超過3次以上除了存在先天性氣管軟化外，聲帶損傷撕裂產生肉芽的情況也存在，提示：為嬰幼兒氣管插管，操作者要熟練，動作要輕穩，避免插管動作過猛造成聲帶撕裂傷引起二次插管。

總之，嬰幼兒二次氣管插管原因是多方面的，包括反復呼吸道感染、慢性呼吸器官功能不全、氣道異常、拔管后喉頭水腫、咳嗽無力等，醫護人員需要根據患兒存在的情況給予針對性的處理措施，以提高撤機的成功率。