PBL聯合可視化教學在神經外科腦血管病教學中的應用

羅 靖 劉 飛

神經外科學腦血管疾病方向亞專科專業性強，相對于其他學科而言有其獨特性。首先，所有患者均為神經系統腦血管疾病，相對病情較重，并且病情變化較快，需要及時觀察和治療，處理較為困難，易使無臨床基礎的實習醫生不知所措。這方面的不利因素在神經外科腦血管疾病專業的臨床實習教學中尤為突出，如何更好地利用合適的、可操作性強、易于學生接受的臨床教學方法來補齊這些短板，是對帶教老師提出的問題及要求。PBL教學方法是以探索性問題為引導的教學方法，激發學生學習興趣，培養思考和解決問題的能力[1]；可視化教學模式是指教學過程中通過將3D技術、高清手術視頻以及介入相關治療影像等多種技術和臨床案例相結合，借助計算機技術強化學生對腦血管解剖和手術操作的認識[2]，使得疾病的教學更加形象化、具體化，使實習醫生能更好地學習。本文對神經外科腦血管疾病方向的臨床教學中使用PBL聯合可視化教學和傳統教學模式進行比較，從而為更好地提高神經外科腦血管疾病方向的臨床教學水平提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-2021年度在本醫院神經外科腦血管病區實習的安徽醫科大學5年制臨床醫學專業本科學生100名，隨機分為PBL聯合可視化教學組和傳統教學組，各50名。PBL聯合可視化教學組學生中男28名，女22名；平均年齡（21.10±1.16）歲。傳統教學組學生中男 31名，女19名；平均年齡（20.92 ±1.07）歲。兩組學生年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 傳統教學組學生單純采取跟隨教師書寫病歷、查房觀摩手術等教學方式。PBL聯合可視化教學組學生采取多媒體教學講座、手術視頻觀摩及情境分析、問題引導式學習方法（PBL）等相結合的教學方式，每周1～2次講座，選取腦血管解剖影像學PPT或者3D模型動畫展示（如圖1-A，1-B）結合病例分析及診療PPT講座分析，增加教學的趣味性、鼓勵學生觀看學習腦血管病造影及介入手術錄像（如圖1-C），評估腦血管病手術療效（如圖1-D）。要求學生主動參加拆線、換藥、腰穿等操作。授課教師設定的問題符合臨床教學大綱重、難點，采用病例分析討論和標準化患者（standard patients）調動學生求知欲望、探索和學習的積極性，進行臨床思維分析和疾病診斷推理，教師予以引導和總結。兩組帶教教師年資相仿，教學時間分配相同，具體實施如下：①PBL組學生劃分成6～8人的學習小組，確立組長；根據教學大綱要求，在教師指導下各小組確定總體學習目標以及個人學習計劃。②定期進行小組交流匯報，匯報形式可多樣化，PPT或者視頻均可；鼓勵自主探究及查找和學習文獻，關注疾病研究進展，進行信息的查找和加工，在小組討論時進行交流，并呈現問題情境，提出問題，激發學生學習動機，注意難易度恰當。③教師首先詳細介紹患者發病情況、病情進展及病情的轉歸，進而提出相應的問題；學習結束后，有一至數天的間歇，在此期間學生可通過教材、圖書館以及互聯網等學習媒體，針對此病例的流行病學、生理、解剖、病理以及診斷等方面的問題進行自學；再次組織討論會針對患者的各種輔助檢查結果提出問題，此后，學生再圍繞治療后的結果及病情變化進行自學；最后針對患者的手術療效、出院后康復治療、醫生的關懷職責等進行討論并提出隨訪計劃。④多次交流匯報后進行評價和反思，教師引導學生總結在解決問題中的收獲和體會，對教學內容及案例分析、疾病相關診療常規及研究進展進行點評及總結，引導學生反思在解決問題中還有哪些需要改進的方面。

圖1 可視化教學圖

1.3 評估標準 ①從理論水平和實踐操作兩方面考核。理論考試總分100分，臨床病例分析總分100分。85～100分評定為優秀；70～85分為良好；60～70分為及格，＜60分為不及格。②PBL聯合可視化教學組和傳統教學組的教學效果包括溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識等。教學完成后，對全部參與學生進行問卷調查，問卷具體內容有：是否有效提高了自身的溝通能力；對分析和處理問題能力（動手能力）是否有所幫助；是否加強了自身的積極主動性；此種教學方式是否更好激發了學習興趣；此種教學方法是否提高了文獻查閱能力、團隊意識。評價兩組帶教效果，以Mini-CEX（迷你臨床演練評價量表）[3]評價，各項內容給予1～10分評價，其中優秀為7～10分、合格為4～6分、不合格1～3分，得分越高，帶教效果越好。③采用自制的調查表調查實習醫師對教學的滿意度，滿分為100分，分數＞80分為非常滿意，分數為60～80分為基本滿意，分數＜60分為不滿意，計算總體滿意度，總體滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數／總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生學習成績比較 PBL聯合可視化教學組學生的理論知識成績得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PBL聯合可視化教學組學生的病例分析成績得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生出科成績比較（±s，分）

表1 兩組學生出科成績比較（±s，分）

組別 n理論知識成績病例分析成績PBL+可視化教學組50 93.08±4.34 94.58±2.44傳統教學組 50 88.84±3.98 89.34±3.99 t 5.095 7.924 P 0.000 0.000

2.2 兩種教學方法的教學效果及滿意度比較 實習期末兩組學生不記名填寫“神經外科腦血管病區臨床教學效果及滿意度調查表”。PBL聯合可視化教學組學生的溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識得分均高于傳統教學組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2；PBL聯合可視化教學組學生滿意度評分及總體滿意度明顯高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組學生對教學效果評價比較（±s）

表2 兩組學生對教學效果評價比較（±s）

組別 n 年齡(歲) 教學效果(分)溝通能力 動手能力積極主動性學習興趣文獻查閱能力團隊意識PBL+可視化教學組50 21.10±1.16 8.40±1.07 8.80±0.86 9.20±0.70 9.38±0.67 8.98±0.87 8.64±0.83傳統教學組 50 20.92±1.07 7.94±0.96 8.06±0.93 8.38±0.95 8.50±1.02 7.88±0.98 7.78±0.86 t 0.806 2.268 4.126 4.930 5.123 5.923 5.084 P 0.422 0.026 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組學生對教學滿意度比較

3 討 論

實習醫生對于神經外科腦血管病方向的臨床工作比較陌生，初次面對病情復雜的患者和陌生的領域易于產生畏縮和畏難情緒。如要營造一個輕松的教學氛圍，培養學生主動參與的積極性，首先要求教師以耐心、和藹的表情言語、飽滿的激情去親近學生、激發學生。適時征求學生意見，帶領學生一同針對病例進行思考，提出問題、通過查閱相關資料解決問題，并進一步對相關研究進展有所了解，使學生感到教師與其共同學習、探索，更有學習興趣及學習主動性。這種PBL的教學方式能很好地消除學生對教師的隔閡與懼怕心理，教學任務能在愉悅、輕松的氛圍中合作完成。

臨床實習教學在培養實習醫生成為合格臨床醫生的過程中尤為關鍵，如果能夠很好地運用合適的教學模式，調動學生的能動意識和積極性，則能夠為學生創立更好的學習條件、更好地培養實習學生的臨床動手能力、提高學習的興趣及主動性。可以充分利用先進的信息技術，改善傳授知識方法，指導學生以互聯網為媒介探索利用優質、豐富的醫學學習資源，提高學生的學習積極性。與傳統教學模式相比，通過可視化教學手段結合，適當進行PPT、影像學三維重建及手術視頻等進行教學，使學生對于腦血管解剖以及介入手術有了更加具體的了解，從而取得良好的教學效果。PBL教學法能夠很好地培養、提高學生提出問題和解決問題的能力，而多模態影像融合技術能夠將復雜且個體差異性較大的神經系統解剖變得直觀而明了[4]。PBL教學法聯合可視化教學模式是現代神經外科和醫學教育發展的結果。

本研究結果顯示，PBL聯合可視化教學組和傳統教學組在理論知識成績及病例分析成績方面差異有統計學意義（P＜0.05），說明PBL聯合可視化教學模式能夠進一步提高實習生實踐與理論成績，這對于實習生綜合能力的培養具有極大的促進作用。究其原因：相較于傳統教學模式而言，PBL聯合可視化教學模式以問題為導向，通過綜合應用分析教學案例，提出問題，多次討論后解決問題，進一步調動學生學習興趣，激發其主觀能動性，使其潛能得到充分挖掘，以此培養實習生解決問題的能力，豐富其理論知識，提高其實踐操作技能[5]。

本研究發現PBL聯合可視化教學組Mini-CEX量表各項評分均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。顯示PBL聯合可視化教學組學生在溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識等方面有明顯優勢。究其原因：神經外科腦血管組帶教期間，老師以學生實習期間遇到的真實案例為主，引導學生深入探討患者診斷與治療期間有可能會遇到的問題，通過可視化影像分析指導以及實時動態的手術視頻學習和解說，可以指導學生加強對腦血管疾病的解剖理解和手術治療方式的學習；通過小組探討，互相分享經驗，有助于培養實習生的團隊合作能力，以提高臨床帶教效果。肖潔等[6]研究學者在血液內科實習教學過程中進行PBL教學，結果PBL教學組學生的綜合能力評分顯著高于傳統教學組，與本研究結果高度相符。

PBL聯合可視化教學組，學生出科滿意度評分及總體滿意度明顯高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明PBL聯合可視化教學模式下，更加注重老師與學生之間的交流和溝通，全程以學生作為帶教主體，老師則根據教學大綱，嚴控帶教內容，把握教學方向，可以避免學生浪費時間、走錯方向，能夠激發學生學習潛能，提高學生學習興趣，優化臨床實習帶教質量，贏得學生青睞（滿意度較高）。PBL聯合可視化教學模式有助于臨床帶教質量提高，進而為臨床培養更多的專業型人才。

興趣是學生學習的主要動力，是提高學生學習熱情及探索欲望的關鍵因素。這要求教師要轉變認知，強化培養學生重視神經外科學習的興趣和意識，使學生成為學習的主體，減少刻板式的教學成分，積極引導讓每名學生有均等參與的實踐機會，在實踐中學習、強化理論知識的運用并擴寬知識面。注意提供重點訓練項目人人參與的機會，引導學生提前充分準備，做到實際操作時臨陣不慌。在臨床實踐工作中，帶教教師須在帶教前充分與患者溝通，取得其支持和理解，PBL教學將學生放在重要位置[6]，保留充分的時間讓學生進行文獻、書籍等理論學習，并與學生多溝通，最終取得理論結合實踐的良好培訓結果。PBL聯合可視化教學能夠培養學生獨立的臨床思維能力[7]，通過引導學生對臨床案例的診斷和分析，讓學生對疾病診療有更為全面的認識，鍛煉臨床思維能力[8]。

教學改革的最終目的是探索新型教學模式、培養高素質人才。由于目前我國醫療環境復雜，實習醫生實踐操作機會受限，從而影響實習醫生的臨床工作熱情和學習積極性，這需要帶教教師、學生與工作單位等多方面的配合，需以先進的教育理念引導學生參與，利用其對臨床工作的探索欲，培養其獨立臨床分析能力。PBL聯合可視化教學有助于培養醫生的合作意識、獨立思考意識以及實踐意識[9]。由于神經外科腦血管疾病診斷與治療的亞專科特殊性，要求對腦及腦血管的解剖不僅僅是理論上的掌握，更需要形象的、三維立體的掌握，這樣才能為腦血管疾病的診斷與治療打下堅實的基礎。PBL聯合可視化教學模式與傳統教學模式比較，具有很大的優勢，特別是對于激發學生學習興趣和積極主動性，以及提高學生具體病例分析思考能力等方面都有很大的幫助，在神經外科腦血管病教學中可以推廣應用。

總之，傳統神經外科教學方式效率較低，教學內容抽象、難以理解，并受時間、場地及人員制約較多，已不適合現代神經外科教育。PBL聯合可視化教學應用于神經外科腦血管病的教育教學，能夠充分調動學生學習熱情，提高學生學習興趣，最終提升學習效率，可以打破教學工具和教學時空的限制[10]，便于教學。利用最新的神經外科影像技術，進行直觀的手術錄像視頻教學，將抽象的理論知識具體化，將復雜的解剖知識直觀化，在理論教育的基礎上，更能培養學生的興趣和理解能力以及提高其對腦血管疾病診治學習的“歸納”和“查新”能力，真正達到“授之以漁”的目標[11]。隨著信息化時代的飛速發展和醫學多模態影像技術的普及，PBL聯合可視化教學模式不僅適用于腦血管病教學，也將有望應用于整個神經外科的教育。