疫情時期線上聯合新線下教學法在普外科臨床實習中的應用

查斌山 孫學虎 王麗霞

普外科因涉及多個學科，內容復雜，成為臨床實習中的重點和難點。目前國內普外科臨床實習仍采用傳統教學模式，即跟隨帶教老師收治病人、學習書寫病歷及觀摩手術，學生缺少獨立思考及動手機會。此外國際流行的以問題為基礎的教學（PBL）、以病例導入式教學（CBL）、以團隊為導向教學（TBL）、翻轉課堂及參與式教學為代表的新線下教學模式[1-2]，因能促進學生積極思考，提供更多的實踐機會，已被國內廣泛應用于醫學生的臨床實習帶教中，但該類教學模式均需要老師和學生的近距離接觸。2019年新冠疫情暴發后，部分醫學生可能因疫情不能及時返校，部分學生可能不能進入醫院，使得傳統線下授課在外科實習中面臨巨大挑戰。為了保證未能到院參與實習的這部分同學完成學習任務，我們采用線上與新線下相結合授課模式。此種授課模式已在留學生口腔科及婦產科實習中廣泛應用，并取得滿意效果[2-3]，但其在普外科實習中的應用價值尚未明確。本文通過對比研究，探討線上聯合新線下教學法較傳統線下教學對大學本科生在普外科實習的知識掌握情況及對教學滿意度的區別，旨為在新冠疫情下尋找適合醫學生普外科臨床實習的教學模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月-2021年3月在我院普外科實習的60名臨床及相關專業的大學生，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，各30名。①納入標準：2016級臨床及相關專業五年制本科生。②排除標準：非臨床專業的本科生。因疫情對照組有1名學生未能及時返校，觀察組有2名學生未能及時返校。兩組學生的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組同學采用線上和新線下多模式相結合的教學模式，即：理論部分以“線上+PBL+CBL”模式授課，即課前微信群發送授課病例，激發同學思考，方便同學查找資料；臨床實習時同學帶著問題聽課、提問，帶教老師重點解答同學們的問題，做到有的放矢，提高課堂效率。未返校的同學可登陸騰訊會議或雨課堂，實時觀看視頻和提問。臨床技能操作以“線上+TBL”模式授課，即課前微信群發送基礎技能的視頻，讓同學提前熟悉授課內容；實際操作時以分組形式在模擬道具上實際操作，模擬臨床實際操作過程，為同學提供實踐機會，并提高動手能力。未返校的同學可通過微信視頻實時觀看操作過程。病房帶教以“線上+床旁教學+翻轉課堂”模式授課，即帶教前一天通過微信群發送患者病例資料并提出相關問題（注重保護病人隱私），帶教時在征得患者同意后學生可與患者直接溝通，由老師指導查體。病史采集結束后采用翻轉課堂模式授課，全程行“討論-提問-查閱文獻-再討論”，旨在培養學生發現問題解決問題的能力。最后由帶教老師總結課堂知識點，并由微信群進行補充。未返校學生可全程通過線上實施互動。

1.2.2 對照組 本組同學采用傳統教學模式完成實習，即：實習期間以教授書本理論知識為主，帶教老師結合課件對書本理論知識復習和總結，同時簡單介紹臨床病例。臨床技能授課也以理論形式為主，主要教授普外科縫合、打結、換藥、洗手、鋪巾、消毒及穿脫手術衣等基本普外科操作。學生跟隨帶教老師收治病人，問診，學習書寫病歷及觀摩手術。未能返校同學根據教學大綱提供的內容自行復習理論知識。

1.3 觀察指標及判定標準 實習2周后，進行相應的理論和技能考核（均采用百分制），作為學生對知識點掌握情況的評價指標。未返校的學生，實踐操作考試部分通過筆試完成。教學效果評價參考已有文獻[4]，采用滿意度調查問卷來評價兩種教學方法在對帶教老師、授課方式、實習興趣、靈活運用知識能力、文獻檢索能力、知識掌握程度等方面的區別。教學效果評價采用滿意度來表示，學生以不記名方式自行評價。本調查共發放60份調查問卷，其中57份為現場問卷調查，3份為線上問卷調查，60份問卷調查均有效收回。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對所獲數據進行分析，考試成績等計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；問卷調查結果等計數資料用頻數或百分率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生考核成績比較 實習2周后，觀察組學生的基礎知識和病例分析成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）；觀察組學生的病史采集和技能操作成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；對照組和觀察組學生的病歷書寫成績比較，差異無統計學意義（P=0.79）。此外，觀察組學生理論和技能總成績明顯高于對照組總成績，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組學生理論與技能考試成績比較（±s，分）

表2 兩組學生理論與技能考試成績比較（±s，分）

組別 n 理論成績 技能考核基礎知識 病例分析 病史采集 技能操作 病歷書寫 總分對照組 30 38.17±1.96 38.32±1.74 29.43±1.70 28.67±1.84 14.80±0.89 148.38±3.30觀察組 30 43.15±1.61 42.65±1.66 33.93±2.38 33.97±1.81 14.86±1.04 168.57±4.79 t-10.77 -9.87 -8.441 -11.23 -0.27 -18.05 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.79 ＜0.001

2.2 兩組學生教學滿意度比較 問卷調查結果顯示，觀察組學生對帶教老師和對授課方式的滿意度高于對照組（P＜0.05）。其次觀察組學生在實習興趣、靈活運用知識能力、文獻檢索能力和知識掌握方面的滿意度均較高，顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生問卷調查結果比較 例(%)

3 討 論

通過本研究發現，疫情期間采用線上聯合新線下多模式實施臨床實習教學是行之有效的方法。臨床實習是醫學生教育中的重要部分，是培養學生將理論知識運用到實踐的過程，直接影響每位醫學生的發展[1]。普外科是一門對動手能力要求極高的科室，外科實習正是培養學生動手能力，解決問題能力的開始[5]。為了讓受疫情影響不能到校的醫學生順利完成臨床實習，我們采用線上聯合新線下多模式相結合的教學方式。線上我們采用微信群和雨課堂相結合，既能幫助學生提前預習，又能滿足實時觀看和回看，滿足不同學生的需求。為激發同學們的積極性，培養其解決問題的能力，我們采用PBL、TBL等多種新線下教學模式相結合，這種教學模式可明顯提高醫學生實習興趣、知識掌握程度及學習能力。

根據不同的授課內容，我們靈活利用線上和新線下教學的優勢[6]，幫助每位醫學生掌握知識點。理論授課階段，課前通過微信群分享臨床病例資料，讓學生課前熟悉上課內容，利用碎片化時間查文獻、找資料，并羅列好問題。同時可通過微信群反饋問題，方便教師備課，并方便教師和學生間及時溝通交流，討論學術問題。理論課上，到場的同學跟教師可實行面對面互動，方便教師通過語言表情判斷學生對知識點的掌握程度，方便教師掌握課堂節奏。線上學生可通過雨課堂實時提問，方便教師為每位學生解答疑惑。結合線下和線上進行授課，充分調動學生積極性，培養其邏輯思維能力，解決問題能力，查閱文獻能力，最終幫助其掌握普外科各知識點。

實踐教學是普外科實習重點內容，也是線上教學難點。我們旨在培養醫學實踐能力強且醫學素質高的國際化高水平臨床醫師[7]。臨床帶教前讓同學通過微信群熟悉患者信息，同時教師需做好與患者溝通，且需征求患者同意后方可實施線上聯合新線下教學，帶教過程中將PBL和CBL等方法整合到線上和線下授課中，分層遞進地提示，結合理論知識，鼓勵學生主動思考，發現問題，并總結問題，培養學生臨床思維模式，培養符合國際化要求的臨床醫師。

總之，線上聯合新線下教學模式可提高醫學生在普外科臨床的實習帶教效果和滿意度。當然，受客觀條件影響，在操作過程中該授課模式也有很多不足之處。首先，線上授課雖然操作方便，但受疫情影響部分同學可能不能實時觀看，只能選擇回看，回看過程中不能實時互動。其次，技能操作的學習，雖可通過視頻學習、線上直播，但缺少模擬人，學習效果難以保證；再者臨床帶教，因缺少經典案例的教學查房、手術操作、臨床診療技術等視頻，使得線上臨床帶教內容空泛，不利于學生培養診療思維。針對以上問題我們后期會加強線上課程的開發，為后疫情時期醫學生教育改進提前做好準備。