山莨菪堿在改善空氣灌腸復(fù)位過程中的作用研究

何遠(yuǎn)飛 戚士芹 未德成

腸套疊是兒童急性腹痛的常見病因，是幼兒腸道梗阻最常見的原因。腸套疊是各種原因所導(dǎo)致的一段腸管套入臨近腸管的疾病，延誤治療將導(dǎo)致腸壁缺血壞死、穿孔及腹膜炎。1836年首次完成的空氣灌腸，為腸套疊治療提供了一種極為簡單且有效的治療方式，顯著降低小兒腸套疊手術(shù)治療的概率。本文探討山莨菪堿在改善空氣灌腸復(fù)位過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院普外科2019年1月-2020年12月收治的95例小兒腸套疊病例。將符合以下條件者納入：B超提示急性腸套疊且符合腸套疊臨床診斷；首次發(fā)生腸套疊；腸套疊發(fā)生時(shí)間在24 h內(nèi)；無腹膜炎及消化道穿孔體征者；一般精神狀態(tài)尚可且無中度缺水及以上者。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署空氣灌腸知情同意書，并在空氣灌腸過程中配合良好。

1.2 治療過程 根據(jù)空氣灌腸前是否行鹽酸消旋山莨菪堿注射液治療分為觀察組（55例）及對(duì)照組（40例）。對(duì)照組患兒入院后急診行空氣灌腸治療。觀察組患兒入院后予以鹽酸消旋山莨菪堿注射液0.2 mg/kg靜滴后急診行空氣灌腸治療。空氣灌腸復(fù)位治療均采用今健628灌腸機(jī)進(jìn)行治療，采用16Fr導(dǎo)尿管尾端連接灌腸機(jī)，頭端置入肛門內(nèi)，氣囊充氣25～30 mL。固定體位后先期拍攝胸腹部平片，以期觀察患兒胸腹部情況，隨后依據(jù)患兒體質(zhì)量及年齡調(diào)整灌腸機(jī)氣壓，緩慢沖入氣體后觀察患兒腸套疊情況并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析 患兒一般數(shù)據(jù)包括年齡、性別、是否發(fā)生復(fù)套，住院時(shí)間；空氣灌腸治療數(shù)據(jù)包括套入部位，灌腸時(shí)間，輻射暴露時(shí)間，空氣灌腸復(fù)位例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包含腸套疊類型，灌腸時(shí)間、灌腸壓力、輻射暴露時(shí)間以及復(fù)位例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒在年齡、性別、復(fù)套例數(shù)及住院時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒空氣灌腸相關(guān)數(shù)據(jù)比較 兩組患兒腸套疊類型復(fù)位成功例數(shù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒灌腸時(shí)間、灌腸壓力、輻射暴露時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒空氣灌腸相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

3.1 腸套疊的類型及診斷方法 腸套疊好發(fā)于4～10個(gè)月嬰兒，且隨年齡增長發(fā)病率逐漸下降，5歲以后發(fā)病較少，四季均有發(fā)病且春末夏初發(fā)病率最高。新生兒腸套疊根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性腸套疊及繼發(fā)性腸套疊，原發(fā)性腸套疊往往無明確病因且腸壁無明顯病理改變，繼發(fā)性腸套疊常可以明確解剖學(xué)異常病因，包括幼年性息肉、梅克爾憩室、憩室炎性腸病、腸重復(fù)畸形、良性或惡性腫瘤等。根據(jù)套入部位不同又分為小腸型、回盲型、回結(jié)型、結(jié)腸型及復(fù)雜套疊型，其原因可能與氣溫改變、飲食改變、病毒感染及腸道神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)。小兒腸套疊常以哭鬧為首發(fā)癥狀，伴有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，入院后查體可觸及腹部臘腸樣包塊，伴有或不伴有果醬樣血便。對(duì)懷疑腸套疊患兒，應(yīng)注意與急性胃腸炎、腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻、細(xì)菌性痢疾及腹型紫癜等疾病相鑒別，應(yīng)首先采用B超檢查明確診斷，典型的B超影像可見不均質(zhì)混合回聲團(tuán)，呈現(xiàn)“同心圓”征象。腹部平片檢查也可作為腸套疊診斷方法之一，但其敏感性及特異性均低于B超，因此B超檢查作為一種無創(chuàng)檢查方式，應(yīng)作為腸套疊篩查的首選方式[1]。

3.2 腸套疊的治療措施 腸套疊的治療必須在懷疑診斷后盡快開始，并進(jìn)行液體復(fù)蘇管理。多數(shù)腸套疊患兒由于嘔吐、口服攝入量減少和液體丟失進(jìn)入第三間隙而產(chǎn)生脫水，因此早期液體復(fù)蘇至關(guān)重要。小兒腸套疊分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩種方式，影像引導(dǎo)下的壓力灌腸復(fù)位是主要非手術(shù)治療小兒腸套疊的方法，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)及臨床體征穩(wěn)定且臨床懷疑腸套疊或影像學(xué)證實(shí)腸套疊的患兒，排除腸穿孔后，及時(shí)的非手術(shù)治療應(yīng)作為一線治療方式。目前，非手術(shù)治療的主要方式為空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位，且空氣灌腸復(fù)位是目前治療小兒腸套疊主流的方式，我國82.8%醫(yī)院使用X線監(jiān)視下空氣灌腸[2]。比較不同的灌腸還原技術(shù)，空氣灌腸整復(fù)率最高，且空氣灌腸的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于較短的透視時(shí)間和較低的輻射暴露，空氣灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的成功率為49.3%～95.8%，而穿孔率為0.4%～2.1%，其具有操作簡便，復(fù)位時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此被廣泛應(yīng)用[3-4]。透視狀態(tài)下會(huì)造成輻射暴露，對(duì)于透視下灌腸復(fù)位期間產(chǎn)生的輻射劑量，部分研究認(rèn)為其不足以造成顯著危害，然而，對(duì)于兒童群體，其腺體及生長發(fā)育對(duì)輻射相較于成年人更為敏感，因此盡量減少輻射暴露時(shí)間，有助于降低輻射導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷[5]。①腸套疊灌腸復(fù)位技術(shù)的總體成功率為61%～95%，降低灌腸復(fù)位技術(shù)成功率的因素包括低齡兒童、癥狀超過24 h、血便、早期復(fù)發(fā)和其他提示病情進(jìn)展的因素。同時(shí)，使用鎮(zhèn)靜劑和全身麻醉也作為提高灌腸復(fù)位率的方式被應(yīng)用，有關(guān)文獻(xiàn)指出相比于使用鎮(zhèn)靜劑，全身麻醉狀態(tài)下觀察能夠提高復(fù)位率，而也有文獻(xiàn)報(bào)道，與使用全身麻醉進(jìn)行灌腸相比，鎮(zhèn)靜劑和全麻沒有顯著差異[6]。因此，尋找最佳的復(fù)位方法以提高空氣灌腸成功率顯得尤為重要。對(duì)于腸套疊的發(fā)病機(jī)理，通過大量動(dòng)物研究認(rèn)為其與腸痙攣相關(guān)。山莨菪堿作為M型受體拮抗劑，主要用于解除平滑肌痙攣，胃腸絞痛、膽道痙攣以及急性微循環(huán)障礙及有機(jī)磷中毒。對(duì)于因腸痙攣引起的小兒腸套疊，山莨菪堿具有藥理學(xué)解痙作用。已有文獻(xiàn)指出，使用山莨菪堿能夠降低小兒腸套疊患兒近期復(fù)發(fā)率[7]。本研究在施行空氣灌腸復(fù)位治療前靜滴山莨菪堿發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患兒在復(fù)位成功率方面無明顯差異，然而在灌腸時(shí)間、灌腸壓力及輻射暴露時(shí)間方面，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，空氣灌腸復(fù)位前應(yīng)用山莨菪堿能夠緩解腸道痙攣進(jìn)一步加重，從而減少灌腸時(shí)間及輻射暴露時(shí)間，降低患兒及其家長輻射暴露量，從治療角度看，可以更好地保護(hù)患兒及其家長，同時(shí)，灌腸壓力的下降能夠避免因空氣灌腸復(fù)位而導(dǎo)致的腸穿孔，從而減少空氣灌腸并發(fā)癥的發(fā)生。②手術(shù)治療作為腸套疊的治療方式之一，常用于腸套疊患兒自然病程較長或多次非手術(shù)治療失敗，或出現(xiàn)腹膜炎等穿孔癥狀及休克等全身循環(huán)癥狀，此時(shí)應(yīng)禁止采用非手術(shù)治療方案并積極準(zhǔn)備急診手術(shù)[8-9]。手術(shù)可采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡復(fù)位術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在兒童醫(yī)院運(yùn)用逐漸成熟，且具有創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被證實(shí)是治療兒童腸套疊的一種安全有效的方法[10]。同時(shí)，對(duì)于兒童腸套疊，采用藥物輔助治療、控制患兒飲食等治療方式有助于改善患兒預(yù)后，并減輕腸道負(fù)載。

綜上所述，空氣灌腸復(fù)位前應(yīng)用山莨菪堿能夠有效降低灌腸時(shí)間、灌腸壓力及輻射暴露時(shí)間，有效的保證空氣灌腸的安全性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。