骨孔式探頭B超在神經外科微創手術中的應用

李慶新 徐培坤 王衛紅

在臨床工作中，許多神經系統疾病的治療均依賴穿刺手術來實現，如腦膿腫/囊腫/腦積水的穿刺引流、顱內壓腦室探頭置入等[1-2]，而精準定位是上述操作的關鍵。經驗性盲穿往往導致定位不佳、甚至“脫靶”，而常用的神經導航技術需要特殊設備和繁瑣的術前準備、且術中存在漂移誤差，應用的廣泛性和靈活性受限[3]。我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探頭B超引導穿刺手術共計27例，診療效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探頭B超引導穿刺手術共計27例，男性17例，女性10例，患者年齡32～65歲，平均54.6歲。其中腦積水分流手術15例、顱腦創傷顱內壓監護腦室探頭置入術6例、腦膿腫穿刺外引流術3例、顱內囊腫穿刺內引流術3例。穿刺病變長徑2.2～5.0 cm，平均3.48 cm；短徑1.5～3.9 cm，平均1.96 cm。

1.2 穿刺靶點分類及超聲表現 27例患者術中均可通過神經B超骨孔式探頭清晰顯示穿刺靶點，亦可通過調整掃描方向模擬術前頭顱MRI的三維成像（水平面、矢狀面、冠狀面）。不同組織/靶點的超聲表現各異：正常腦組織呈均勻的低回聲；腦脊液和大多數囊液表現為更低的無回聲；大腦鐮、天幕及脈絡叢呈強回聲，鈣化組織其后可見聲影；膿腫壁及炎性病變呈高/偏高回聲影。

1.3 手術方法 ①頭皮切口及骨孔的設計：對腦膿腫及囊腫等病變，根據術前MRI等影像先明確病灶大體定位，設計穿刺路徑時需避開腦功能區及重要皮層下纖維束，因擁有B超引導，故頭皮切口及骨孔位置不一定在距離病灶最近處；對腦室穿刺置管操作，頭皮切口和鉆孔點可按照常規位置設計。因骨孔探頭長徑約1 cm，故直徑約1.5 cm的骨孔即可滿足所有操作的需求。②超聲引導下穿刺：我們使用HITACHI-ALOKA公司的ARIETTA 60型術中B超及其配套的骨孔探頭（圖1），在切開硬膜及軟腦膜后，將無菌探頭置于腦表面，應用生理鹽水做耦合劑，明確病灶的準確位置及穿刺方向（可開啟多普勒血流成像，選擇無粗大血管的穿刺路徑）。可定位后穿刺，亦可定位和穿刺同步實時進行；尤其對需留置分流管/引流管/顱內壓探頭者，可通過角度的引導和深度的測量，穿刺時盡可能正中“靶心”，避免置管過長、過短或貼壁等情況，進而影響后期療效。③穿刺操作結束后，在縫合頭皮前可再次應用骨孔探頭進行術區顯像，了解有無遲發性腦內血腫形成。

圖1 ARIETTA 60型術中B超（A）及其配套的骨孔探頭（B）

1.4 術后療效判斷及院內評估 術中統計手術時間（包括儀器準備時間），并與同期15例神經導航引導穿刺手術時間進行對比；術后第2天復查頭顱CT，了解術區有無遲發性血腫形成及分流管/引流管/顱內壓探頭位置；出院前統計并發癥及患者恢復情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料采取均數±標準差表示，組間比較采取t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中穿刺情況及術后治療結果 ①穿刺部位統計：經額葉穿刺8例、經顳葉5例、經頂葉10例、經枕葉2例、經小腦2例。②穿刺深度（距離皮層表面）3.4～5.0 cm，平均4.08 cm；均一次性穿刺成功，減少了正常腦組織的損傷。③手術時間：本組病例的手術時間為（78.56±10.24）min，明顯低于同期神經導航引導穿刺手術的（121.14±15.49）min，差異具有統計學意義（P＜0.05）。④術后頭顱CT提示：分流管/引流管/顱內壓探頭等留置位置滿意，未見明顯貼壁、過長或過短等情況發生（圖2）。

圖2 側腦室穿刺VP分流術病例

2.2 術后并發癥 患者術后均未見穿刺相關性新發神經系統障礙、穿刺道出血或顱內感染等嚴重并發癥；術后手術切口均愈合滿意，無切口感染及腦脊液漏等發生，5～7天拆除縫線。

3 討 論

在神經外科的日常工作中，經顱骨穿刺手術是許多神經系統疾病治療的必要手段，臨床應用廣泛。一般情況下，經驗性盲穿準確性較低，對體積相對較小或位置偏深的病灶容易造成“脫靶”、分流管/引流管/探頭位置不滿意（如貼壁、過長或過短）致后期堵管[4-5]，甚至損傷過路血管誘發顱內出血等嚴重并發癥的發生，在降低患者診治效果的同時，亦極易導致醫療糾紛的發生。為避免上述情況的出現，臨床經常采取無框/有框立體定向導航穿刺技術[6]，但該技術需要較昂貴的設備和系統、操作相對復雜且耗時，另外術中存在注冊和腦漂移等誤差[7]，臨床應用的廣泛性和實時性受限。骨孔式探頭B超即配套小口徑探頭的B超系統，因顱骨鉆孔的孔徑常在1.5 cm以下，故長徑在此范圍的B超探頭常稱為骨孔式探頭，此類探頭在臨床中具有獨特的應用價值[8]。通過臨床實踐，我們發現其在神經外科經顱穿刺手術中擁有許多不可替代的優勢。

3.1 骨孔式探頭B超在顱內壓監護腦室探頭置入術中的應用 本組6例手術均為急診入院的顱腦創傷患者，此類患者常合并腦挫傷及血腫，其側腦室受壓后往往較為狹小，經驗性盲穿時顱內壓腦室探頭的準確置入相對困難[9]，但本組病例在骨孔探頭引導下均實現一次性成功置入，既減少了穿刺造成的醫源性損傷，又提高了后期顱內壓監測的效果。另外，相對無框/有框立體定向導航技術，術中B超無需復雜的影像數據處理，術前準備及術中操作較為簡單，尤其適用于此類神經外科的急診手術，可大大縮短手術時間。

3.2 骨孔式探頭B超在腦膿腫穿刺外引流術中的應用 尤其對于鄰近腦室的薄壁膿腫，可因引流管的多次穿刺或位置過深，導致病原菌的腦內或腦室內播散，嚴重時可危及生命，而骨孔探頭引導下準確穿刺（角度及深度）可避免該類并發癥的發生。另外，腦膿腫壁及周圍多伴有炎性血管的增生，在術中實時引導穿刺時，通過開啟多普勒血流成像模塊、選擇無明顯血流的穿刺路徑，可減少術中血管損傷和術后穿刺道血腫形成概率。而在手術結束縫合頭皮前，可應用骨孔探頭再次行術區成像，檢驗穿刺道及附近有無遲發性血腫形成，如發現病灶內存在巨大血腫或進行性增大血腫者，需行即刻處理（必要時行開顱止血）。本組病例均未見明顯感染播散及穿刺道出血者，證實了該項技術臨床應用的安全性。

3.3 骨孔式探頭B超在腦室（腦積水）或顱內囊腫穿刺腹腔分流術中的應用 此類手術中腦室端分流管為終身留植，故應盡可能置入“靶心”，避免置管過長、過短或貼壁等情況造成的后期堵管，進而影響療效的持續。無框/有框立體定向導航技術一方面存在不可避免的注冊和腦漂移誤差，另外對于初次置管不滿意者，隨著腦脊液/囊液的部分丟失，二次操作時腦組織漂移更加明顯，從而影響到置管位置的準確性。而骨孔式探頭B超可對組織進行實時顯像，操作簡便，且不存在漂移偏差，故不影響多次操作后的置管精度（圖2），因而具有更大的應用優勢。

總之，骨孔式探頭B超引導穿刺技術既準確又安全，可大大提高某些神經外科疾病的治療水平，具有許多無法比擬的優勢。目前，對體積較小（小于1.5 cm）、位置較深（大于4.0 cm）的病灶，為進一步提高穿刺的準確性和安全性，筆者建議可將骨孔式探頭B超與神經導航技術結合在一起，以保障患者診療的臨床效果。