雙心室起搏對三度房室傳導阻滯患者心臟重構的影響

徐 昂 羅劍鋒 胡 凱 陳康玉 徐 健

三度房室傳導阻滯患者需要植入永久起搏器，通常選擇植入以右室起搏為主的單腔或雙腔起搏器[1]。然而，高比例的右心室尖起搏/右室起搏負荷可促進左室收縮功能障礙和左室重構[2-3]，與起搏誘導性心肌病（PICM）的發生發展密切相關。心臟再同步化治療（CRT）在右室起搏基礎上增加左心室起搏，通過雙心室起搏糾正心臟非同步運動，達到增加心輸出量和改善心功能的治療效果。近年來有研究證實，對于射血分數減低，且需要高比例右室起搏的患者，植入CRT行雙心室起搏（BIV）可逆轉左室重構，改善患者預后[4-5]。然而，對于射血分數保留合并左室擴大的三度AVB患者，CRT是否可以逆轉左室重構，改善患者預后，相關報道較少。本研究以本院收治的88例行起搏器植入的三度AVB患者為例，旨在評估雙心室起搏對射血分數保留合并左室擴大的三度房室傳導阻滯患者心臟結構和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2020年5月本醫院收治的三度AVB患者88例，根據起搏方式的不同分為觀察組（CRT組）與對照組（DDD組）：觀察組32例患者，其中CRT-P（心臟再同步起搏器）28例，CRT-D（心臟再同步除顫器）4例；男性23例，女性9例，平均年齡（68.34±9.68）歲。對照組56例患者，其中男性40例，女性16例，平均年齡（68.18±11.65）歲。所有入選患者均有起搏器植入的I類指征。①納入標準：左心室舒張末內徑（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分數（LVEF）≥50%，紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ級。②排除標準：既往曾行起搏器植入術（無論保留或去除）；入院前3個月內發生急性冠脈綜合征或有冠脈搭橋、冠脈球囊擴張、冠脈支架植入等手術史；右心系統植入機械瓣；既往曾行瓣膜修復術或置換術；存在具有修復指征的瓣膜病；依從性較差，無法配合完成隨訪者。所有入選患者術前均充分告知雙心室起搏與右室起搏利弊并簽署知情同意書。該研究經過醫院倫理委員會審核批準。兩組患者術前基線資料，包括年齡、性別、合并基礎疾病等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①觀察組患者保持平臥，以碘伏消毒左側鎖骨下靜脈區域皮膚，以2%利多卡因行局部浸潤麻醉后，常規行左側鎖骨下靜脈穿刺，送入導絲，沿導絲送入長鞘，將長鞘送入冠狀靜脈竇逆行行冠狀靜脈造影，根據靜脈走形選擇將左心室電極導絲送入側后靜脈或側靜脈等靶靜脈，位置滿意后測試閾值與阻抗，再沿鞘送入右室及右房電極，位置滿意后測試，測試完成后將起搏器與電極連接，固定起搏器，逐層縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。②對照組患者按照常規方法植入右心室與右心房導線，其余步驟同前。

1.3 觀察指標 所有入選患者術前行超聲心動圖與12導聯心電圖檢查，隨訪12個月時再次行心臟彩超檢查；心臟彩超測量包括左室舒張末內徑（LVEDD）、左心室收縮末內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）期、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）等指標，其中以Simpson法測量LVEF。將術后12個月時LVEDD＜55 mm定義為左室逆重構（LVRR），比較兩組患者術后LVRR發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據，所有計量資料均符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗：計數資料以百分數表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前及術后心臟彩超比較 與術前相比，觀察組患者術后12個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標值均明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月，觀察組患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標值均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前及術后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者術前及術后各項指標比較（±s）

注：與同組術前比較，?P＜0.05

指標 觀察組(n=32)對照組(n=56) t P LVEDD(mm)術前58.78±2.47 57.84±2.28 1.809 0.074術后54.53±3.39?57.13±3.19-3.590 0.001 LVESD(mm)術前36.69±4.00 36.39±4.15 0.324 0.746術后35.16±3.58?37.96±4.98?-2.799 0.006 LVEF(mm)術前66.22±7.84 66.70±7.20-0.290 0.773術后63.47±5.29 61.38±9.07?1.367 0.175 LVEDV(mL)術前171.97±16.65 166.09±15.41 1.627 0.098術后143.81±24.10?162.57±21.31-3.787＜0.001 LVESV(mL)術前57.94±14.68 56.48±16.12 0.421 0.675術后52.78±12.67?64.28±22.52?-2.654 0.009

2.2 兩組患者術后LVRR發生率比較 觀察組患者術后LVRR發生率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后LVRR發生率比較 例(%)

3 討 論

對于三度房室傳導阻滯患者，常規選擇植入永久起搏器行起搏治療，其中右室導線通常置于右室心尖部或間隔部。然而，長期右室起搏，可引起左室電-機械不同步，導致左室功能障礙和心力衰竭[6]。Block HF研究選取691例房室傳導阻滯且LVEF≤50%的輕度心衰患者，隨機分為雙心室起搏組及右室起搏組，平均隨訪36個月。結果顯示相對于單純右室起搏，雙心室起搏可以減少27%的全因病死率和心衰急診的復合終點，降低30%的首次心衰入院率，顯著改善左室重構[7]。基于Block HF研究結果，歐洲心臟病學會（ESC）在2021年發布的指南中提出對于射血分數降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）患者，無論NYHA心功能分級，如存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，均可選擇植入CRT而不是右室起搏，以降低心力衰竭發生率（IA類推薦）[8]。

目前的臨床指南均強調CRT在有起搏指征合并射血分數降低患者中的應用，對于射血分數保留且有起搏需求的患者，CRT是否優于傳統的右室起搏尚無定論。本研究共入選88例射血分數保留合并左室擴大的三度房室傳導阻滯患者，結果發現植入CRT實現雙心室起搏后，術后12個月時LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標值均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；同時，與術前相比，觀察組患者術后12個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標值均明顯減小（P＜0.05）。提示雙心室起搏可以逆轉左室重構，改善心功能。該項研究結果與國內數項研究結果十分相似：劉向陽等[9]研究結果提示術后12個月雙心室起搏組的LVEDD、LVEDV值均小于右心室尖起搏組，差異有統計學意義（t=2.875，2.433，P＜0.05）；謝翠平等[10]研究共納入49例合并左室收縮功能不全的三度房室傳導阻滯患者，植入CRT行雙心室起搏后，術后12個月患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV值均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，對于射血分數保留合并左室擴大的三度AVB患者，與右室起搏相比，植入CRT行雙心室起搏可促進左室逆重構，改善心功能，避免左室收縮功能受損。