門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單的設計及應用

黃 瑩 章燕梅 唐朝亮 殷 艷

護理記錄單是護士針對護理對象進行護理觀察和護理操作的真實記錄，也是后期護理改進的主要依據[1-2]。目前，國內多數醫院手術室對住院手術患者均使用護理記錄單記錄患者圍術期的護理情況，然而多是手術醫生在門診病歷和檢查報告單上記錄手術過程和術后注意事項，沒有術中醫囑執行情況及患者病情觀察的護理記錄，一旦發生醫患糾紛則無法明確醫療護理責任。宮腔鏡檢查是診斷宮腔內病變的金標準，雖然手術技術已趨完善，但仍然有手術并發癥的發生概率，嚴重者亦可致患者死亡[3]。為提高宮腔鏡檢查手術安全性，規范臨床護士操作行為，保證護理質量安全，我科根據國家衛健委醫政司的《病歷書寫基本規范》要求，結合門診宮腔鏡手術操作流程及護理特點，自行設計、應用了一種集患者評估、核查、病情觀察和術后交接為一體的門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單，現報告如下：

1 門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單的設計及臨床應用

1.1 版式設計 A4紙正反兩面記錄，正面為門診宮腔鏡檢查手術告知同意書，反面為宮腔鏡檢查手術護理記錄單，縱向排版，護理記錄單除必須用文字記錄的內容外，其它內容僅需在列項前的“□”內用打“√”的方法完成。

1.2 內容設計 手術護理記錄單內容包括5部分。第1部分為患者基本信息確認，如姓名、就診卡號、手術方式、檢查日期；第2部分為術前評估，如有無禁食水和家屬陪同、血體液感染、慢性病史、手術史、過敏史、末次月經史、本次月經周期結束后有無同房、行輸卵管造影及取卵術等禁忌癥；第3部分為麻醉實施前的三方核查，如患者身份信息、麻醉知情同意、手術知情同意、儀器設備完好性、四肢活動度等；第4部分為術中觀察重點，如膨宮壓力、灌流液進出量及術中病情變化和用藥情況；第5部分為術后交接要點，如標本交接、引流管、四肢活動度、患者意識和去向及手術團隊人員簽名等。

1.3 臨床應用 ①統一使用要求和書寫標準：組織全科護理人員學習《病歷書寫基本規范》和相關法律法規知識，對護理記錄單的填寫內容進行逐項講解說明，統一使用要求和書寫標準，杜絕隨意性，使護士清楚自身需承擔的法律責任，確保護理記錄客觀、及時、準確、規范，避免因護理記錄不嚴謹而引發的醫療糾紛。②術前護士認真檢查記錄患者信息：接診時巡回護士首先收取患者所有術前檢查資料，按護理記錄單上術前評估條目對每位患者進行仔細詢問，認真核查患者基本信息和術前檢查是否齊全，核對的同時進行記錄，評估患者符合手術指征后，合理安排就診順序。③術中護士與醫生共同核對患者手術信息：患者進入手術間后由麻醉醫生主導核查工作，巡回護士和手術醫生共同參與核對患者身份、手術方式、知情同意等，核對無誤后，巡回護士合理安置手術體位，并建立有效靜脈通路。術中巡回護士依據條目內容密切觀察膨宮壓力、灌流液進出量及手術時間，發現異常情況時及時匯報。④術后進行護理記錄單交接確認：手術結束巡回護士判斷患者意識狀態，將患者護送至麻醉蘇醒室，并和蘇醒室護士進行口頭交班。患者如有病理標本，巡回護士將標本放在相對應的病理標本袋（瓶）內，與術者確認標本名稱、送檢件數后貼上標簽，督促醫生將患者術前檢查資料、手術報告單和病理標本一并交給患者家屬并簽字確認。

2 結 果

對比2021年7月實施前后各6個月的手術患者隱患事件發生情況以及麻醉和手術醫生滿意度，發現患者準備不足、取消手術、物品準備不足等隱患事件以及意外事件在實施后都有顯著改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）；麻醉醫生和手術醫生的滿意度也顯著提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施前后隱患事件發生情況以及麻醉和手術醫生滿意度情況的比較

3 討 論

3.1 護理記錄單明確了護士各階段的工作內容及相關職責 護理記錄是臨床護理工作的重要組成部分，圍術期護理記錄是對患者所實施的一系列護理活動的真實記載，有著極其重要的意義，直接關系到患者的診療質量與安全[4]。門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單，內容全面、條目清晰、體現專科特色，明確護士在手術全程中各階段的工作內容及相關護理職責，使護士對患者的評估項目和護理內容一目了然，把握術中觀察重點，工作中發現問題有據可查，并能及時解決。記錄形式主要以填空或勾選相結合的方式填寫，不需要護士進行過多描述，避免了一些主觀敘述，使護士能及時、準確、動態地完成手術全程中各階段的護理記錄，縮短護士書寫時間，減少了因書寫繁瑣導致的書寫缺陷，從而提高了書寫質量。同時，護理記錄單對低年資護士、進修護士起到良好的引導和指導作用，有益于年輕護士掌握宮腔鏡檢查圍術期護理常規，進而為患者提供同質化的護理服務。

3.2 手術護理記錄單可以規范護理操作行為 護理安全管理應從小處著手，抓細節、抓落實，方能確保環節質量，從而提高終末護理質量[5]。門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單將以往工作中容易忽略的環節，細化設計到每個條目中，規范護理操作行為，利于護士自我管控。①術前評估規范：患者術前準備相關條目逐一排列，使護士對評估的內容一目了然，改變了以往護士根據記憶、工作經驗進行查對，易造成一些不必要的護理風險情況，使術前查對更加系統、科學，引導護士準確、高效評估患者情況，避免護士因經驗不足而導致的工作疏漏，減少不良事件的發生。②正確核對患者身份：麻醉實施前手術團隊成員共同對患者身份信息和術前準備情況實施三方核查，有助于強化團隊成員的責任感，共同關注麻醉風險、手術風險、對術中可能出現的問題，及時進行充分的溝通，盡早采取有效的預防措施，避免發生醫療差錯，同時還能讓患者深切感受到醫務人員嚴謹的工作態度，從而提高對手術團隊的信任度和滿意度[6]。③病情觀察全面：宮腔鏡檢查雖然手術時間較短，但也存在一定的風險，未使用護理單時，術中配合質量參差不齊，容易忽略對重點環節的觀察。使用手術護理單后，護士根據術中提示條目重點觀察灌洗液進出量和手術時間，及時發現問題，準確評估手術風險，團隊間有效溝通，為術者調整手術方案提供參考依據，確保手術順利完成。④明確術后關注要點：術后巡回護士正確判斷患者意識狀態，與麻醉蘇醒室護士規范交接患者術中情況，督促醫生妥善處理患者病理標本，避免交接不清而造成醫護間相互推諉責任，同時使護理工作變被動護理為主動服務。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，當涉及到醫療糾紛時[6]，完整清晰的護理記錄單可為舉證倒置提供有效的法律依據[7]。

綜上所述，門診宮腔鏡檢查手術護理記錄單結合了專科手術特點，對手術每個階段的評估、確認、觀察及交接內容明確到點，既規范了臨床護理工作，又能及時、準確、客觀地記錄門診宮腔鏡檢查患者手術全程中各階段的工作內容和護理情況，有效保存法律依據，確保護理記錄的質量，顯著減少隱患事件的發生，顯著提高患者的就醫安全性，提高麻醉醫生和手術醫生的滿意度。