經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病的臨床經驗

王澤升 張琪 高金偉 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉 屈坤鵬

1甘肅中醫藥大學（蘭州 730000）；2甘肅省人民醫院疝和腹壁外科（蘭州 730013）

膽囊結石和膽囊息肉均是臨床較為常見的膽囊疾病［1］，腹腔鏡膽囊摘除術（LC）是外科治療結石性膽囊炎的金標準［2］，第1 例腹腔鏡膽囊切除術于1985年由Erich Mühe 實施［3］，腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術相比，患者痛苦小，康復快，近、遠期效果均令人滿意［4］，隨著患者對于術后切口美容需求逐漸提高，外科醫生手術技術水平以及腹腔鏡科技的不斷進步，腹腔鏡下膽囊摘除術也逐漸由四孔、三孔、二孔法，發展到經臍單孔法［5］。由于臍部是人體與生俱來的天然瘢痕［6］，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術正是利用天然瘢痕的遮擋，實現了滿意的“無瘢痕”美容效果［7］。我科已開展經臍單孔及三孔腹腔鏡膽囊切除術數年，并在此過程中積累了一定的經驗。本文通過回顧性分析我科部分行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與三孔腹腔鏡膽囊切除術的患者臨床資料，探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效以及對于該術式的一些臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集甘肅省人民醫院疝和腹壁外科自2020年1月至2022年1月間接受腹腔鏡膽囊切除術治療的患者臨床資料，排除標準：（1）腹部有手術治療史；（2）合并膽管結石、急性胰腺炎、肝硬化；（3）合并膽道惡性腫瘤；（4）術中入腹后發現膽囊明顯水腫或與周圍組織有粘連者；（5）手術過程中有中轉情況；經處理后為99 例，根據所行術式分為單孔組49 例，其中男24 例，女25 例，年齡25～69 歲，平均（52.25±12.13）歲，BMI 18.2～31.0 kg/m2，平均（24.36 ± 2.88）kg/m2；三孔組50 例，其中男23 例，女27 例，年齡30～69 歲，平均（52.22± 10.06）歲，BMI 19.1～35.1 kg/m2，平均（24.75 ±3.04）kg/m2，兩組患者的性別、年齡、BMI 以及病種上的差異均無統計學意義（P> 0.05）。本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法單孔組：患者取仰臥位，全麻后氣管插管，調床至頭高腳低15°，左傾15°，術者及扶鏡助手立于患者左側，扶鏡助手位于術者身后，取臍下緣縱行3 cm 切口，置入單孔型一次性套管穿刺器，建立CO2氣腹后置入常規腹腔鏡器械（圖1），充分暴漏膽囊三角，分離出膽囊管和膽囊動脈，用不可吸收夾夾閉膽囊動脈和膽囊管后電凝切斷（圖2），沿膽囊床分離膽囊，待分離后將膽囊放入標本袋取出，查明出血點，電凝止血（圖3），查無活動性出血后，消毒切口，逐層縫合腹膜、肌層及皮膚。

圖1 將腹腔鏡器械置入腹腔Fig.1 Put laparoscopic instruments Into abdomen

圖2 夾閉膽囊管、膽囊動脈Fig.2 Clamp the cystic duct and the cystic artery

圖3 檢查膽囊床的出血點Fig.3 Check gallbladder bed for bleeding spots

三孔組：術前準備與術者站位同單孔組，取臍下緣縱向1.2 cm 切口作為觀察孔，插入穿刺器后置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，隨后于劍突下1 cm、右鎖骨中線與右肋弓下緣交點下2 cm 取兩處切口作為操作孔，后續分離膽囊等手術過程同單孔組。

1.3 觀察指標對比兩組的手術耗時（從切皮開始，到縫皮結束），術中出血量，VAS 疼痛評分（采集兩次，分別于術后6、24 h），術后并發癥發生率，術后住院時長，住院總費用，術后1 個月患者腹部美容滿意度評分（患者出院1月后于我院我科門診復查時采集，評分方法同LEE 等［8］，評分從1～10 分，10 分為最佳）。

1.4 統計學方法所有的統計分析使用SPSS 25.0 統計學軟件進行。計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行比較，計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，當P<0.05 時差異被認為有統計學意義。

圖4 縫合后腹部美容效果Fig.4 The cosmetic result of abdomen after suturing

2 結果

如下表所示，兩組在術中出血量、術后6 h VAS 疼痛評分、住院總費用方面的差異均無統計學意義（P> 0.05）；兩組在術后均未出現術后并發癥；單孔組術后24 h VAS 疼痛評分優于三孔組，差異有統計學意義（P< 0.05）；單孔組的住院時間短于三孔組，差異有統計學意義（P< 0.05）；單孔組術后1 個月腹部美容滿意度評分高于三孔組，差異有統計學意義（P< 0.05）；單孔組手術耗時多于三孔組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術期臨床資料比較Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

表1 兩組圍術期臨床資料比較Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

組別單孔組三孔組t 值χ2值手術時長（min）96.74±21.03 84.60±18.73 3.033 0.003術中出血量（mL）14.37±4.63 14.02±4.86 0.364 0.716術后6 h Vas 評分2.36±0.60 2.52±0.61-1.356 0.178術后24 h Vas 評分3.63±0.54 3.84±0.53-2.001 0.048住院總費用（元）14147.79±1614.55 13389.84±2209.13 1.952 0.054住院時間（d）4.88±1.42 5.80±1.53-3.109 0.002美容滿意度評分8.79±0.45 8.50±0.56 2.876 0.005

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊疾病治療的標準術式，在臨床上普遍使用［9］，與開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創傷小、切口美觀、術后恢復快、減輕疼痛等優勢［7］，在此基礎上，隨著患者對于術后切口美容效果的要求逐漸提高，外科醫生手術技術水平以及腹腔鏡科技的不斷進步，腹腔鏡下膽囊摘除術也逐漸由四孔、三孔、二孔法，發展為現在的經臍單孔法［5］。我科已開展經臍腹腔鏡膽囊切除術數年，本研究通過收集、分析部分患者臨床資料來探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效以及我科對于該術式的一些臨床經驗。在本研究中，所有患者手術治療均由同一團隊實施，兩組術前準備均相同。

在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術中，所用器械均由臍部置入，導致術中視野暴露困難，且器械間相互干擾嚴重，因此在操作難度上要大于傳統三孔法，在此研究中，單孔組手術耗時要高于三孔組且差異有統計學意義（P< 0.05），單孔組術中出血量較三孔組多但差異無統計學意義（P >0.05）；而伏潔等［10］認為經臍單孔LC 與三孔LC 的手術時間和出血量均無顯著差異；筆者認為主要原因可能與本研究未在排除標準中限制BMI 值有關，經臍單孔LC 的操作孔在臍部，位置較三孔LC 更低，距離膽囊更遠，在部分身高或BMI 較高的患者以及肝葉下垂遮擋膽囊過于嚴重的患者身上，手術操作難度會較三孔LC 更高，耗時也更長。

術后疼痛主要是由手術切口引起［5］，經臍單孔LC 僅需一個臍部切口，因此該術式較三孔LC疼痛更輕；此外更小的腹壁損傷有助于加快患者的恢復。在本研究中單孔組術后6 h VAS 疼痛評分對比三孔組差異無統計學意義（P> 0.05），而術后24 h VAS 疼痛評分低于三孔組，差異有統計學意義（P <0.05）；單孔組住院時長短于三孔組，差異有統計學意義（P <0.05）；在術后美容滿意度評分方面，單孔組的術后一個月腹部美容滿意度評分高于三孔組，差異有統計學意義（P <0.05），結論與許多研究［5，11］相同，即經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可以減輕患者的術后疼痛，使患者獲得更快的術后恢復以及更好的術后腹部美容效果。

在住院總費用方面，兩組差異無統計學意義（P >0.05），本研究結果與陸昌友等［12］相同，認為經臍單孔LC 的住院總費用與三孔LC 持平，而巴雅爾等［13］認為經臍單孔LC 費用較三孔LC 更低且差異有統計學意義（P <0.05）；筆者認為兩組總費用無顯著差異的原因可能主要與手術器械使用，術后藥物使用以及住院時間有關，我科在實施經臍單孔LC 時與三孔LC 相比需額外使用一個單孔型一次性套管穿刺器，導致了更高的手術費用，然而單孔組術后疼痛輕，住院時間更短，可以降低除手術費用之外的住院費用，使兩組的總住院費基本持平。

綜上所述，經臍單孔LC 是一種安全有效，術后疼痛輕，恢復快的術式，其術后的腹部美容效果更是其他術式無法比擬的，但由于目前很多醫院條件有限，使用常規腹腔鏡器械進行經臍單孔腹腔鏡手術仍存在手術難度高，耗時長等缺點。經過數年的實踐，也積累了一些經驗。首先，不能一味的追求微創，術前需結合患者具體情況制定術式，例如在有手術史或BMI、身高較高的患者身上應用經臍單孔LC 治療很可能在分離粘連的腸管過程中損傷腸管，在分離膽囊的過程中出現肝臟損傷出血或者膽囊破裂等；此外，若患者高齡，身體情況不理想，不易接受長時間麻醉時，筆者也會傾向于為患者實施三孔LC 進行治療；若是已采取了經臍單孔LC 進行治療，但腔鏡入腹后發現膽囊周圍粘連嚴重者，會積極考慮應用膽囊底吊線法或者在劍突下加一5 mm 孔置入一個肝葉托架協助暴漏術野。隨著新腹腔鏡手術器械的研發和利用以及機器人手術技術的發展，相信經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的操作難度會將在很大程度上被降低；而經臍單孔理念也將隨著科技的發展被應用到更多例如胃癌根治術，結直腸癌根治術等更復雜的手術中，運用其優勢來造福更多患者。