尿可溶性CD163水平在狼瘡性腎炎患者中的表達及診斷價值

于樂 梅寒穎 江敏 劉炬 張豐萍

九江市第一人民醫院1風濕科，2腎內科（江西九江 332000）

狼瘡性腎炎（LN）是系統性紅斑狼瘡（SLE）的一種嚴重而常見的表現，發病率和病死率較高［1-3］。評估SLE 腎損害活動對LN 的治療十分重要，但目前的尿蛋白、補體和抗dsDNA 等缺乏足夠的敏感性和特異性，結果往往與組織病理學不一致［4-5］，而腎臟病理活檢是一項有創操作，故尋找新型非侵入性標志物十分重要。CD163 是富含半胱氨酸清道夫受體超家族B 型的成員，被稱為血紅蛋白?觸珠蛋白復合物的清道夫受體［6-7］。最新研究［8］發現，在LN 患者腎臟病變組織中發現了CD163+細胞，而尿液中同樣發現CD163 水平的高表達，提示其可能是LN 的一個活動性標志物。目前國內外關于尿CD163 與LN 的研究甚少，本研究將檢測其水平與LN 的相關性，并評估其診斷活動度及臨床治療轉歸的價值，為LN 的診療提供新方向。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究為病例對照研究。選取2018年1月至2021年1月隊列入組42 例九江市第一人民醫院符合LN 診斷標準的病例，ELISA 法檢測免疫抑制劑治療前血、尿CD163 水平，另外收集：24 h 尿蛋白/肌酐（uPCR）、尿沉渣、SLEDAI 評分、病理類型、抗dsDNA 抗體、C3、C4、CRP、血沉、血生化、eGFR（估算腎小球濾過率）等數據。隨訪每月1 次，并在治療3、6 和12 個月重復收集生物學樣本，記錄糖皮質激素用量、病情和腎臟轉歸等，隨訪截止2022年3月。對照組：體檢中心38例腎功能健康的病例、56 例SLE 但沒有活動性LN 的病例（含30 例僅腎外活動的系統性SLE 和26例無任何活動表現穩定至少6 個月的SLE）及46例非LN 的腎小球腎炎（16 例IgA 腎病、12 例膜性腎病、8 例微小病變性腎炎、6 例ANCA 相關性血管炎腎損害、4 例系膜增生性腎炎）。研究經過倫理機構審查委員會批準（編號：JJSDYRMYY?YXLL?2021?108）。

1.2 LN的定義、活動度診斷、臨床緩解標準［9-10］活動性LN 定義：符合2019年歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會SLE 分類標準、且具有因LN 所致腎損傷和/或24 h 尿uPCR ≥0.5 g/g、并經腎活檢病理證實。非LN 的SLE 指符合SLE 標準，但uPCR<0.5 g/g、尿沉渣無活動且腎功能正常，包括：SLEDAI評分≥6 分，僅腎外活動的患者和無任何系統活動病情穩定6 個月的SLE。LN 病理類型根據國際腎臟病學會/腎臟病理學會標準分類。蛋白尿嚴重程度根據uPCR 分為輕度（< 1 g/g）、中度（1.0～3.5 g/g）、重度（≥3.5 g/g）。LN 腎臟病臨床轉歸：在隨訪治療第12 個月時評估臨床緩解轉歸。臨床完全緩解為uPCR < 0.5 g/g 且腎功能穩定（血肌酐在基線的15%以內）。

1.3 CD163 水平檢測血CD163 和尿CD163 均使用ELISA 試劑盒按照制造商的說明（上海仁捷生物科技有限公司）進行測量。將尿CD163 值標準化為尿CD163/尿肌酐，單位表示為ng/mmol。

1.4 統計學方法正態分布的計量資料表示為均數±標準差，比較用方差分析；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較用Kruskal?Wallis；計數資料比較用χ2檢驗。受試者工作特征曲線（ROC）用以分析尿CD163 對LN 與非LN 的預測價值。logisitic 回歸分析評估尿CD163 與LN 腎臟臨床緩解相關因素。使用SPSS 24.0 進行統計，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組之間的尿CD163水平的比較LN組與腎外活動SLE、穩定SLE 等3 組之間的一般臨床資料的比較，血肌酐、uPCR、dsDNA 抗體陽性比LN 組的患者更高，eGFR 則更低（P< 0.001），而年齡、性別等差異無統計學意義（P>0.05）。反映SLE 活動的指標C3、C4 及SLEDAI 評分中，LN 組與腎外活動SLE兩組的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 SLE 各組之間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between SLE groups M（P25，P75）

LN 患者的基線尿CD163 水平顯著高于健康對照、腎外活動性和穩定SLE 患者（P< 0.001）；在腎小球疾病的對比中，LN 患者尿CD163 水平高于非LN 的腎小球腎炎者（圖1）。尿CD163 水平因LN 的病理類別而異，并隨著蛋白尿水平嚴重程度而增加（P=0.031，圖2），且在病理類型為Ⅳ+Ⅴ型中水平最高（P=0.031，圖3）。血CD163 則在上述分組中差異均無統計學意義（P>0.05）。

圖1 不同分組之間的尿CD163 比較Fig.1 Comparison of urinary CD163 between different groups

圖2 蛋白尿分組的尿CD163 比較Fig.2 Comparison of urinary CD163 in proteinuria group

圖3 病理類型分組的尿CD163 水平比較Fig.3 Comparison of urinary CD163 levels among groups of pathological types

2.2 LN 病程中尿CD163 的縱向變化42 例LN患者的尿CD163 在基線、隨訪3、6、12 個月的水平隨診療應答的進展，其水平呈現明顯下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.001，圖4）。

圖4 尿CD163 隨治療的縱向變化Fig.4 Longitudinal changes of urinary CD163 with treatment

2.3 尿CD163預測LN的價值在入組的56例SLE及42 例LN 中，利用ROC 曲線評估尿CD163 水平區分診斷活動性LN 的價值。結果顯示ROC 曲線下面積（AUC）為0.971，而臨界值為98.5 ng/mmol 敏感性為85.7%，特異性為96.4%（P< 0.001），見圖5。6 個月時尿CD163 < 205 ng/mmol 預測12 個月臨床完全緩解的敏感性為90.6%、特異性為91.5%，而6 個月uPCR< 0.5 g/g、< 1.0 g/g 的敏感性為84.7%、79.7%，特異性為93.2%、84.3%。

圖5 尿CD163 診斷活動性LN 的ROC 曲線Fig.5 ROC curve of urinary CD163 for identification of active LN

2.4 LN 臨床緩解多因素分析logisitic 多元回歸分析矯正性別、年齡、uPCR、eGFR、C3 等因素后，6 個月時尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者12 個月臨床完全緩解的獨立影響因素，見表2。

表2 LN 患者臨床緩解的logisitic 多因素回歸分析Tab.2 Logisitic multivariate regression analysis of clinical remission in patients with LN

3 討論

LN 存在一定復發率，僅靠蛋白尿評估LN 的病理活動是局限的，使得LN 的臨床診治較為困難［11-12］。關于血管炎腎損害、IgA 腎炎、腎移植后腎損害等免疫相關腎小球疾病的研究證實尿CD163 作為無創性檢查反映腎臟活動性病變的可能性［13-16］。因此，本課題通過病例對照研究，分析經腎活檢確診的LN 人群尿CD163 水平，最終證實其與狼瘡腎組織分型及腎SLEDAI 評分、疾病活動性有關，且濃度變化與臨床轉歸相關。

CD163 主要由炎癥“愈合期”浸潤組織的M2巨噬細胞表達，而表達M2 的活化巨噬細胞是LN患者腎活檢中最豐富的巨噬細胞亞型，其浸潤程度與預后有關，尿CD163 水平也被證明與腎小球疾病活動有關［17-20］。本文結果顯示，腎小球疾病的尿CD163 高于正常人群，而亞組顯示LN 中表達明顯高于非LN 疾病。研究證實LN 的巨噬細胞浸潤主要由CD163 細胞組成，這些“極化”巨噬細胞在急性炎癥愈合階段浸潤炎癥組織，與LN 炎癥活動最為有關。人類腎小球的轉錄組學分析顯示，LN 中CD163 基因明顯高表達［21-22］。因此，在所有腎小球疾病中，CD163可能最能反映LN的活動性。

另一方面，與腎外活動及病情穩定的SLE 患者相比，活動性LN 的尿CD163 有明顯增加，且尿CD163 水平在蛋白尿嚴重程度和組織學病理分組比較中差異均有統計學意義（P< 0.001），但血CD163 無此特點，表明尿CD163 才是LN 活動的特異性標志物。這可能與CD163 大多由金屬蛋白酶裂解CD163 巨噬細胞受體而來，分裂后CD163 最終排泄到尿液［23］，從而易在體液樣本中檢測有關，也更能體現腎臟特異活動性病變。關于尿CD163診斷活動性LN結果顯示>98.5 ng/mmol 具有85.7%的敏感性和96.4%的特異性（P<0.001），這與國外研究類似［24］，故對于臨床上留取尿液標本的無創生物學標志物來說，其價值是值得肯定的。

尿蛋白在臨床上被用作為LN 活動的標志物，但uPCR 低于0.5 g/g 的SLE 患者也可能存在嚴重的增殖性狼瘡腎炎，因此傳統標記物并不能準確預測LN 病理及活動指數［25］。本文結果顯示尿CD163 可隨LN 免疫抑制治療反應而出現明顯動態下降變化（P< 0.001），特別是與蛋白尿的緩解與否而出現一致性下降。多因素分析證實6 個月時尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者遠期臨床緩解的獨立影響因素（OR= 2.173，P= 0.021），而ROC 曲線提示與uPCR < 1.0 g/g 相比，尿CD163 預測12 個月臨床完全緩解的價值具有更優的敏感性和特異性，即使與uPCR < 0.5 g/g 相比敏感性亦更高。故研究者認為與uPCR 相比，尿CD163 在反映病理組織學活動、臨床緩解等更佳。

總之，本文在前瞻性研究上驗證了尿CD163隨LN 的組織學活動度及治療轉歸而變化，證明尿CD163 可能是一種新穎有價值標志物。本課題的主要局限性在于樣本量較小、隨訪時間不長，持續升高的尿CD163 是否與遠期腎臟預后不佳有關，其價值是否優于蛋白尿和eGFR，尚需前瞻長期隨訪。未來，對于鑒別LN 活動性、診斷預后的最佳值、聯合傳統標志物協同作用、推薦免疫抑制劑種類等方面，需多中心、大樣本的驗證。