常規(guī)超聲、超微血管成像聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)對(duì)乳腺病灶良惡性的診斷效能

劉爾球 劉麗娟 鄧益菁 羅勁夫 戴海霞 黃 星 徐曉紅

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東湛江 524001

世界上每年有超過100 萬的乳腺癌確診患者，死亡人數(shù)約60 萬[1-2]，2020 年我國(guó)乳腺癌新發(fā)病率全球第一[3]，形勢(shì)嚴(yán)峻。乳腺癌早期表現(xiàn)不典型[4]，易出現(xiàn)誤診、漏診[5]，因此手術(shù)前準(zhǔn)確鑒別乳腺病灶良惡性，是超聲醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。影像學(xué)檢查一直是診斷乳腺病灶的重點(diǎn)，超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是在無造影劑下對(duì)微小血管成像的新技術(shù)，并根據(jù)血流的豐富程度進(jìn)行精確分級(jí)[6-7]。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）通過對(duì)組織擠壓時(shí)導(dǎo)致應(yīng)變分布的變化從而對(duì)乳腺病灶進(jìn)行鑒別[8]。經(jīng)過影像學(xué)檢查判斷患者的乳腺病灶情況，篩選可適用于麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的患者，從而提高乳腺結(jié)節(jié)患者治愈率[9]，其適應(yīng)證包括超聲可見的可疑病灶活檢，有手術(shù)指征的良性病灶（病灶最大徑≤3 cm）切除，新輔助治療后的療效判定[10]。尤其對(duì)于乳房多發(fā)微小病灶，其具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美觀、安全等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益廣泛[10-12]。

在鑒別腫塊良惡性時(shí)，常規(guī)超聲技術(shù)誤診率較高[13]。隨著UE 和SMI 技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合運(yùn)用這兩種技術(shù)能根據(jù)腫塊性質(zhì)來鑒別腫塊的良惡性。基于此，本研究全面分析乳腺病灶的常規(guī)超聲征象如形態(tài)、回聲、彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）、彈性評(píng)分及SMI 等特征，同時(shí)評(píng)估SMI、彈性評(píng)分及常規(guī)超聲特征在乳腺病灶診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年6 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行乳腺超聲檢查并經(jīng)病理確診的301 例女性患者，年齡22～76 歲，平均（42.6±13.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>15 歲；②乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級(jí)為3～4 級(jí)；③患者信息及病理檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)慢性疾病；②存在語義表達(dá)不清或溝通不良。

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，暴露雙側(cè)乳腺，使用日本東芝APLIO400、APLIO500 型彩色多普勒超聲診斷儀（淺表線陣14L 探頭，頻率5～14 MHz）進(jìn)行常規(guī)超聲檢測(cè)，觀察病灶灰階和血流情況，利用CDFI 觀察病灶血管分布走向，啟用SMI 模式觀察同一切面下乳腺病灶的血流變化，然后聯(lián)合UE 技術(shù)對(duì)病灶良惡性進(jìn)行評(píng)價(jià)，UE 技術(shù)評(píng)分采用改良5 分法彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]。超聲探頭適度加壓，觀察彈性色彩指示條變化，通過病變區(qū)內(nèi)藍(lán)綠紅混雜變化來觀察乳腺腫物的軟硬度。所有檢查均由兩名超聲醫(yī)師執(zhí)行，若診斷結(jié)論不一致，再由兩名高年資醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行分析討論得出結(jié)論。

SMI 檢查依據(jù)Adler 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]對(duì)病灶的極微小血管進(jìn)行評(píng)估：①病灶內(nèi)血流分類無血流信號(hào)；②病灶內(nèi)顯示少許血流，有1～2 個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管，血流信號(hào)為線型；③病灶內(nèi)顯示中量血流，可見3～4 個(gè)點(diǎn)狀或1 支長(zhǎng)度達(dá)到或超過病灶半徑的血管，血流信號(hào)為樹枝型；④病灶內(nèi)顯示大量血流，看到5 個(gè)或以上的點(diǎn)狀或2 條長(zhǎng)度超病灶半徑的血管，血流信號(hào)為蟹足型。依據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》分類標(biāo)準(zhǔn)[16]，本研究選擇BI-RADS 4B 為診斷惡性病灶截?cái)嘀担瑢?duì)于術(shù)前評(píng)估超聲報(bào)告提示乳腺BI-RADS 3～4 類患者，通過聯(lián)合SMI 及UE 技術(shù)檢查綜合分析圖像，如顯示良性則實(shí)施麥默通手術(shù)切除及送病理檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察常規(guī)超聲、SMI、彈性評(píng)分乳腺病灶良惡性的診斷效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 301 例患者病理結(jié)果

301 例患者中良性病變268 例，惡性病變33 例。良性病變包括纖維腺瘤及纖維腺瘤伴腺病229 例，良性葉狀腫瘤5 例，肉芽腫性炎5 例，囊腫6 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤20 例，其他3 例；惡性病變包括原位癌8 例，浸潤(rùn)性癌等25 例。

2.2 良性病變與惡性病變患者常規(guī)超聲特征比較

良性病變與惡性病變患者病灶形態(tài)（縱橫比）、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化、CDFI、彈性評(píng)分及SMI 血流分類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。相關(guān)超聲圖像及病理結(jié)果見圖1～3。

圖1 纖維腺瘤超聲圖像

表1 良性病變與惡性病變患者常規(guī)高頻超聲特征比較（例）

圖2 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲圖像

2.3 乳腺病灶超聲特征的多因素logistic 回歸分析

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，后方回聲也是鑒別乳腺惡性病灶的重要指標(biāo)，故本研究選擇表1 中所有的超聲特征進(jìn)行賦值，然后進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，病灶形態(tài)（縱橫比）、邊緣、彈性評(píng)分和SMI 血流分類是鑒別乳腺惡性病灶的獨(dú)立影響因素（OR ＞1，P <0.05）。見表2。

表2 乳腺病灶超聲特征的多因素logistic 回歸分析

2.4 乳腺病灶良惡性的診斷效能

聯(lián)合檢測(cè)乳腺病灶良惡性的特異度、陽性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性最高。見表3。

表3 乳腺病灶良惡性的診斷效能

圖3 纖維腺瘤與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病理結(jié)果（HE 染色，100×）

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確鑒別乳腺病灶的良惡性對(duì)于提高乳腺癌患者的早期切除率具有重要意義。但早期乳腺癌病灶在常規(guī)超聲上缺乏典型的惡性征象，且不能直接提供病灶組織硬度信息，而乳腺腫瘤內(nèi)血管生成對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)至關(guān)重要[17]，常規(guī)超聲無法從眾多血管血流信號(hào)中鑒別出血流運(yùn)動(dòng)偽像，從而易造成超微小血流信息丟失導(dǎo)致漏診和誤診[18]，錯(cuò)失進(jìn)行外科手術(shù)治療的最佳機(jī)會(huì)。本研究通過常規(guī)超聲、彈性評(píng)分及SMI檢查，分析乳腺病灶的形態(tài)（縱橫比）、邊緣、后方回聲、內(nèi)部回聲、鈣化、彈性評(píng)分、CDFI、SMI 血流分類等超聲特征，從常規(guī)超聲特征、血管彈性、微小血流3 個(gè)方面綜合分析評(píng)估其臨床診斷乳腺病灶的效能，篩選可以鑒別乳腺病灶良惡性的超聲特征，為評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)患者是否適合行麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)等外科手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，乳腺纖維瘤超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，血流信號(hào)為少量，彈性成像以綠色為主，評(píng)分＜4 分，SMI 血流分類為線型血流信號(hào)；乳腺浸潤(rùn)導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均勻，彈性成像以藍(lán)綠色交界為主，評(píng)分為4 分，SMI 血流分類為蟹足型血流信號(hào)。本研究結(jié)果顯示，病灶形態(tài)（縱橫比）、邊緣、彈性評(píng)分和SMI 血流分類是診斷乳腺癌的獨(dú)立影響因素。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)則（縱橫比>1）、微鈣化對(duì)乳腺癌的診斷有重要價(jià)值[19]，本研究結(jié)果與其類似，提示在臨床應(yīng)用中，形態(tài)（縱橫比）及邊緣是提示乳腺病灶惡性的征象之一。

乳腺腫塊因其特殊的病理結(jié)構(gòu)，常規(guī)超聲無法準(zhǔn)確地判斷病變組織的軟硬度。彈性成像的基本原理是利用探頭加壓導(dǎo)致組織發(fā)生形變，從而獲得病變組織的彈性數(shù)值，相較于傳統(tǒng)半定量彈性成像，彈性成像通過定量判斷病變組織硬度使診斷結(jié)果更可信[20]。惡性乳腺腫塊相對(duì)更硬，這與腫塊內(nèi)組織異質(zhì)性密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪彈性和腫塊比值受外界影響較小，重復(fù)性較好，操作便捷、能夠反映病灶及周邊組織的硬度[21]。本研究結(jié)果顯示，惡性病灶彈性評(píng)分高于良性病灶，與Chen 等[22]研究結(jié)果相符。本研究根據(jù)病理檢查結(jié)果，對(duì)彈性參數(shù)進(jìn)行診斷效能分析，發(fā)現(xiàn)其對(duì)乳腺腫塊病灶診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于邊緣和縱橫比等指標(biāo)，表明其具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但鑒別診斷乳腺病灶良惡性的彈性參數(shù)的界限值目前尚無確切標(biāo)準(zhǔn)，未來仍需更多的臨床研究。

然而，僅靠判斷腫塊組織的軟硬度仍不足以區(qū)分乳腺病灶惡性與否，還需要聯(lián)合病灶內(nèi)的血流信號(hào)來獲取更多的參考信息。CDFI 通過入射超聲與血細(xì)胞的相對(duì)運(yùn)動(dòng)所獲得的多普勒頻移來顯示血流回聲信號(hào)，缺點(diǎn)是不能區(qū)別血流雜波偽像和容易漏診低速血流信號(hào)。而SMI 通過識(shí)別分析血流噪聲所產(chǎn)生的特征，采用特殊算法來辨別實(shí)際的血流信息，能將運(yùn)動(dòng)偽像與超低速血流信息有效區(qū)分并消除、增加幀頻成像，增強(qiáng)顯示病灶中超低速血流信號(hào)[23-25]。因此，其對(duì)檢測(cè)乳腺病灶血管中的超低速血流信號(hào)具有更高分辨率和靈敏度，可提高診斷效能。依據(jù)2021 年版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范分類標(biāo)準(zhǔn)[16]，BI-RADS 4 類為可疑的惡性病灶，4A 類更傾向于良性病變，4B類惡性符合率為10%～50%，故本研究選擇BI-RADS 4B 類為診斷惡性病灶截?cái)嘀?，結(jié)果顯示，惡性乳腺病灶的血流信號(hào)樹枝型、蟹足型者比例明顯多于良性病灶，提示病灶內(nèi)部血管越豐富，其惡性程度越大。原因之一可能是癌細(xì)胞可誘導(dǎo)產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)病灶內(nèi)微小血管新生，而良性病灶內(nèi)的新生血管少，大多表現(xiàn)為無血流或者線型[26]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用可提高乳腺病灶良惡性鑒別診斷的效能，臨床實(shí)際工作中應(yīng)合理聯(lián)合使用影像檢查技術(shù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以便做出準(zhǔn)確的診斷。由于本研究為小樣本量單中心的回顧性研究，未來尚需開展大樣本、多中心的臨床研究來驗(yàn)證。