硬膜外與胸椎旁神經阻滯對肺癌根治術患者鎮痛、氧化應激及免疫功能的影響

李 響 孫啟超 丁海如

南通大學附屬如皋醫院 江蘇省如皋市人民醫院心胸外科，江蘇如皋 226500

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發病率高、死亡率高等特點[1]。肺癌患者預后與手術中麻醉方案的選擇、術后鎮痛等相關[2-3]。在全身麻醉的同時另給予區域性麻醉，可減少吸入麻醉藥物及阿片類藥物的使用量，減少對機體的刺激[4-6]。硬膜外與胸椎旁神經阻滯均可應用于肺癌根治術中，但有關兩者的對比研究報道較為罕見。現本研究探討硬膜外與胸椎旁神經阻滯對肺癌根治術患者鎮痛、氧化應激及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年5 月南通大學附屬如皋市人民醫院擬行肺癌根治術的患者86 例，采用隨機數字表法將其分為硬膜外組和胸椎旁組，每組43 例。納入標準：符合肺癌診斷標準[7]；符合手術指征，并擇期擬行肺癌根治術；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期；家屬知情同意。排除標準：合并重要器官功能障礙；合并凝血功能障礙；合并其他部位惡性腫瘤；合并血液系統疾病；酗酒、濫用藥物；精神疾病或認知功能障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經南通大學附屬如皋醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

硬膜外組采用超聲引導下硬膜外神經麻醉，穿刺位置為T5～T6之間，給予3 ml 鹽酸利多卡因（濟川藥業集團有限公司，批號：1B210514105）進行注射，檢測麻醉平面，8 ml 羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，批號：210221CA）進行注射，1 h 后追加8 ml 羅哌卡因。胸椎旁組采用超聲引導下胸椎旁神經麻醉，于超聲診斷儀（通用電氣醫療集團）下采用平面內進針的方法逐層穿刺，在患者T4橫突下進行穿刺，至椎旁間隙后給予15 ml 羅哌卡因進行注射，注射結束后留置硬膜外導管，并固定，15 min 對麻醉平面進行測試，保持阻滯方位在T4～T8之間。

兩組術后均行自控靜脈鎮痛：0.8 mg/kg 地佐辛（揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，批號：21050821）生理鹽水稀釋至100 ml，單次自控量為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術時間和麻醉維持時間。②比較兩組術后4、12、24、48 h 疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]進行評定。④比較兩組不同時間應激反應相關指標。分別于術前，術后4、12、48 h 抽取患者靜脈血5 ml 離心后分離血清。測定血清皮質醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）。③比較兩組術前，術后4、12、48 h 免疫功能指標，利用流式細胞儀及其配套試劑盒測定CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細胞亞群水平（美國貝克曼庫爾特公司，批號：48-0037-42、11-0041-82、12-0088-42）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多個時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，兩兩比較采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、麻醉維持時間比較

兩組手術時間、麻醉維持時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、麻醉維持時間比較（min，）

表2 兩組手術時間、麻醉維持時間比較（min，）

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析：兩組術后VAS 評分組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較：兩組組內不同時間點VAS 評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：術后4、12、24、48 h，胸椎旁組VAS 評分低于硬膜外組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與本組術后4 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，cP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較

整體分析：兩組血清Cor、AngⅡ水平組間、時間、交互比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較：術后4、12、48 h，兩組血清Cor、AngⅡ水平高于術前（P ＜0.05）。組間比較：術前，兩組血清Cor、AngⅡ水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后4、12、48 h，胸椎旁組血清Cor、AngⅡ水平低于硬膜外組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（）

表4 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05。Cor：皮質醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

2.4 兩組不同時間點免疫功能指標比較

整體分析：兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組CD8+時間比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組CD8+組間、交互作用比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。組內比較：術后4、12、48 h，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于術前（P ＜0.05）。組間比較：術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后4、12、48 h，胸椎旁組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于硬膜外組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時間點免疫功能指標比較（）

表5 兩組不同時間點免疫功能指標比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05

3 討論

肺癌在臨床中多采用胸腔鏡肺癌根治術進行治療，具有創傷小等優點[9-12]。圍手術期良好的麻醉管理對肺癌根治術患者具有一定的積極作用[13-15]。硬膜外與胸椎旁神經阻滯均可對肺癌根治術患者進行麻醉，但兩者比較研究較少。

本研究結果顯示，兩組手術時間、麻醉維持時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。與岳耀存等[16]研究結果相近。本研究結果顯示，胸椎旁組術后VAS 評分低于硬膜外組。提示胸椎旁神經阻滯可緩解肺癌根治術患者術后疼痛。胸椎旁神經阻滯通過在椎間孔旁注射麻醉藥物，可阻滯感覺、交感及運動神經，進而達到良好的鎮痛效果。肺癌根治術中麻醉操作、手術創傷等是引發應激反應的主要影響因素[17-19]。Cor、AngⅡ均可作為觀察應激反應的可靠指標[20-23]。本研究結果顯示，胸椎旁神經阻滯可減輕肺癌根治術患者氧化應激。T 淋巴細胞亞群在免疫調節及應答中具有重要作用，CD4+/CD8+與疾病嚴重程度及預后密切相關[24-27]。本研究結果顯示，胸椎旁神經阻滯可提高肺癌根治術患者的免疫功能。胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可提高肺癌根治術患者的免疫功能，可能是由于其鎮痛效果較確切、減少了機體應激，同時還可減少阿片類藥物的使用量，進而減輕機體的免疫抑制，有利于免疫功能的提高。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯可更有效緩解肺癌根治術患者術后疼痛、減輕氧化應激并可降低對免疫的抑制。