改良經(jīng)皮骨水泥椎間盤(pán)成形術(shù)治療高齡腰椎滑脫癥

郭明偉，吳強(qiáng)，林松，苗吉顯，畢紅賓

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院／河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016）

腰椎滑脫癥是骨科臨床常見(jiàn)病，多發(fā)生于老年人，主要臨床表現(xiàn)為腰痛、間歇性跛行和雙下肢感覺(jué)異常等。臨床上常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥，存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多等不足，不適用于高齡患者。Varga等于 2015年首次報(bào)道了采用經(jīng)皮骨水泥椎間盤(pán)成形術(shù)（percutaneous cement discoplasty，PCD）治療椎間不穩(wěn)。隨后學(xué)者們對(duì)該方法進(jìn)行了改良，并用于多種腰椎疾病的治療，均取得了良好的臨床療效。然而，關(guān)于采用PCD治療腰椎滑脫癥的報(bào)道較少。為了探索更佳的高齡腰椎滑脫癥治療方法，2018年4月至2021年4月，我們采用改良PCD治療高齡腰椎滑脫癥患者13例，對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組13例，均為在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）住院治療的高齡腰椎滑脫癥患者。男4例，女9例。年齡70～86歲，中位數(shù)73歲。Meyerding分級(jí)：1度10例，2度3例。滑脫節(jié)段：L～L1例，L～L4例，L～S8例。均無(wú)神經(jīng)損傷；均無(wú)嚴(yán)重凝血功能異常；均不合并嚴(yán)重心肺功能障礙。1例有腰椎（L）壓縮性骨折史，曾行椎體成形術(shù)治療。

2 方 法

2．1 手術(shù)方法

采用局部麻醉，患者取俯臥位。在C形臂X線機(jī)透視下，用穿刺針于滑脫節(jié)段椎體一側(cè)經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入下位椎體的椎弓根，確認(rèn)穿刺針位置良好后，拔出針芯，置入含彎角內(nèi)芯的彎角輸送導(dǎo)管[圖1（1）]。將彎角輸送導(dǎo)管穿透下位椎體上終板、椎間隙及上位椎體下終板，進(jìn)入上位椎體[圖1（2）、圖1（3）]。拔出彎角內(nèi)芯，在緩慢退出彎角輸送導(dǎo)管過(guò)程中，多點(diǎn)位注射拉絲期的骨水泥，充分填充上位椎體、椎間隙及下位椎體[圖1（4）]。C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視，確認(rèn)骨水泥填充良好、無(wú)明顯滲漏，拔出穿刺針，局部包扎。

圖1 改良經(jīng)皮骨水泥椎間盤(pán)成形術(shù)手術(shù)器械及術(shù)中操作影像

2．2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法

記錄骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后的椎間隙高度。采用腰部疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）問(wèn)卷表評(píng)價(jià)臨床療效。觀察術(shù)中及隨訪過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

13例患者均順利完成手術(shù)。骨水泥注入量（8．1±0．5）mL，手術(shù)時(shí)間（28±4）min。患者椎間隙高度，術(shù)前（6．13±0．91）mm、術(shù)后 1 d（6．93±0．57）mm。所有患者均獲6個(gè)月隨訪?；颊哐刻弁?VAS評(píng)分，術(shù)前（7．38±1．04）分、術(shù)后1 d（4．15±0．69）分、術(shù)后 3個(gè)月（2．23±0．44）分；患者 ODI，術(shù)前（56．31±4．99）%、術(shù)后 1 d（18．85±3．05）%、術(shù)后3個(gè)月（7．31±2．06）%。均未發(fā)生骨水泥滲漏、神經(jīng)血管損傷、椎體骨折等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 L5～S1節(jié)段滑脫病例1改良經(jīng)皮骨水泥椎間盤(pán)成形手術(shù)前后X線片

圖3 L5～S1節(jié)段滑脫病例2改良經(jīng)皮骨水泥椎間盤(pán)成形手術(shù)前后X線片

4 討 論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，高齡腰椎滑脫癥患者逐漸增加，且多為退行性腰椎滑脫。腰椎失穩(wěn)是高齡腰椎滑脫癥發(fā)生的根本原因。腰椎間盤(pán)的形態(tài)改變和功能減退會(huì)引起脊柱節(jié)段內(nèi)和節(jié)段間的應(yīng)力異常，導(dǎo)致椎間隙變窄和運(yùn)動(dòng)節(jié)段沉降，繼而出現(xiàn)前后縱韌帶、黃韌帶、腰椎小關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、棘上韌帶的增長(zhǎng)和松弛，誘發(fā)腰椎不穩(wěn)。隨著腰椎不穩(wěn)加劇、椎體移位增加，運(yùn)動(dòng)節(jié)段內(nèi)會(huì)發(fā)生骨刺形成、軟骨下骨硬化、韌帶增生和骨化、腰椎小關(guān)節(jié)增生肥大等病理改變。當(dāng)腰椎不穩(wěn)定性增加超過(guò)脊柱系統(tǒng)的調(diào)節(jié)范圍時(shí)，就會(huì)發(fā)生腰椎滑脫。

目前，臨床上關(guān)于腰椎滑脫癥的治療方法尚存在爭(zhēng)議，主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。癥狀較輕的腰椎滑脫癥患者可以通過(guò)加強(qiáng)腰背肌肉的鍛煉增加腰椎的穩(wěn)定性，進(jìn)而緩解疼痛等癥狀，改善腰椎功能。腰部制動(dòng)、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、沖擊波療法、射頻電療法等是臨床上尤其是基層醫(yī)院常見(jiàn)的非手術(shù)治療方法。手術(shù)治療主要通過(guò)復(fù)位和固定滑脫的椎體，以增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，其臨床療效和預(yù)后通常優(yōu)于非手術(shù)治療。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多等不足，不適用于高齡患者。PCD具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡患者。我們?cè)赑CD的基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)工具和操作方式進(jìn)行了改良，改良后的PCD用于治療高齡腰椎滑脫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)下位椎體的椎弓根進(jìn)入椎間隙，降低穿刺過(guò)程中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②在建立穿刺通道后利用帶有金屬內(nèi)芯的彎角輸送導(dǎo)管穿透下位椎體上終板、椎間隙及上位椎體下終板進(jìn)入上位椎體，降低了對(duì)椎間盤(pán)的破壞；③在緩慢退出彎角輸送導(dǎo)管的同時(shí)注入骨水泥，使骨水泥注入局限在通道內(nèi)，降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；④采用彎角輸送導(dǎo)管，建立單通道即可完成骨水泥的注入，減少了治療費(fèi)用。

采用改良PCD治療腰椎滑脫癥，通過(guò)在椎間隙填充骨水泥來(lái)融合滑脫的椎體，從而穩(wěn)定腰椎、緩解疼痛等癥狀。骨水泥發(fā)揮了類似融合器和椎間植骨的作用，其在恢復(fù)椎間高度方面不如融合器聯(lián)合椎間植骨的效果，但能夠起到融合上下椎體的作用。將骨水泥注入椎間隙，會(huì)對(duì)相鄰椎體產(chǎn)生機(jī)械作用。因此，采用改良PCD是否會(huì)對(duì)相鄰椎體產(chǎn)生不利影響，尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察。改良PCD亦存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，如骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔可引起脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，骨水泥滲漏至椎旁靜脈可引發(fā)心肌梗死、肺栓塞。因此，術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注骨水泥的滲漏情況。

本組患者治療結(jié)果表明，采用改良PCD治療高齡腰椎滑脫癥，能有效緩解腰部疼痛、改善腰椎功能，且安全性高。但本研究存在樣本量小、缺乏長(zhǎng)期隨訪等不足，所得結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。