縫合錨聯合解剖型鎖定鋼板內固定治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折

郝剛，劉耀波

（山西省中醫院，山西 太原 030001）

鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的15% ～25%。Craig分型是鎖骨遠端骨折的常用分型方法，主要分為5種類型，其中CraigⅡB型以錐狀韌帶撕裂、斜方韌帶完整連接于骨折遠端為特征，該型骨折由于骨折端穩定性較差，非手術治療容易出現骨折不愈合。CraigⅡB型骨折的常用手術方法包括克氏針、彈性髓內釘或鎖骨鉤鋼板內固定等，但目前尚無最佳療法。解剖型鎖定鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折，可以避免刺激肩袖，有利于肩關節功能恢復；但是單純解剖型鎖定鋼板內固定不適用于骨折塊較小的CraigⅡB型患者，原因是固定強度不足。縫合錨與鋼板聯合應用治療鎖骨遠端骨折，可以提高固定強度，有利于降低術后內固定失敗的發生率。為進一步探討CraigⅡB型鎖骨遠端骨折的最佳治療方法，2016年5月至2019年5月，我們采用縫合錨聯合解剖型鎖定鋼板內固定治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折患者11例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組11例，男8例、女3例。年齡23～42歲，中位數32歲。均為在山西省中醫院住院治療的閉合性鎖骨遠端骨折患者，其中左側6例、右側5例。按照鎖骨遠端骨折的Craig分型標準，均為ⅡB型。致傷原因：交通事故傷7例，跌傷4例。受傷至手術時間1～4 d，中位數2 d。

2 方 法

2．1 治療方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取沙灘椅位。根據術前影像檢查結果，于骨折處皮膚進行相應標記。由鎖骨遠1／3段經過喙突向肩鎖關節處切一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于頸闊肌下游離，顯露骨折斷端和喙突。將直徑為5 mm的縫合錨固定于喙突基底部，將尾線繞過鎖骨近折端，并于其上方打結后適度牽拉，復位骨折端。C形臂X線機透視確認骨折端復位情況良好后，將尾線打結固定。選擇合適型號的解剖型鎖定鋼板，將其預彎后置于鎖骨表面，位置盡量不超過肩鎖關節。再次透視確認骨折復位和固定良好后，逐層縫合切口。術后佩戴頸腕吊帶4周，適度進行肩部鐘擺式鍛煉。術后12周內避免進行接觸性運動。

術后在辨證論治的基礎上應用桃紅四物湯加減。藥物組成：當歸 15 g，熟地黃 15 g，川芎 15 g，白芍15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，土鱉蟲 12 g、骨碎補 20 g、丹參20 g。上藥水煎，每日1劑，每次服用200mL，日服2次，連續服用4周。

2．2 療效及安全性評價方法

術后隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況，采用Constant-Murley肩關節功能評分評價肩關節功能，采用上肢功能障礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分評價綜合療效。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，中位數13個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間12～14周，中位數13周。末次隨訪時，健側喙鎖間距（8．5±1．1）mm，患側喙鎖間距（8．7±1．0）mm；Constant-Murley肩關節功能評分（92．6±2．9）分；DASH評分（8．5±4．3）分。至末次隨訪時，所有患者均未出現骨折不愈合和內固定物松動等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 縫合錨聯合解剖型鎖定鋼板內固定治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折手術前后圖片

4 討 論

CraigⅡB型鎖骨遠端骨折，由于骨折近端失去能對抗斜方肌牽拉的喙鎖韌帶而向上移位，骨折斷端穩定性差，多采用手術方法治療。克氏針或彈性髓內釘內固定治療鎖骨遠端骨折，術后容易出現骨折延遲愈合、肩峰下撞擊綜合征等，不利于患者肩關節功能恢復。鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折的手術并發癥相對較多，且需要二次手術取出內固定物。解剖型鎖定鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折，不容易刺激肩袖，有利于患者的肩關節功能恢復。有研究發現，縫合錨聯合鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折效果良好，認為縫合錨固定可以彌補鋼板固定的不足，能獲得更高的骨性愈合率。

CraigⅡB型鎖骨遠端骨折具有外側骨折塊較小的特點，因此制約了普通加壓鋼板在外側骨折塊上置入螺釘的數量。鎖骨鉤鋼板內固定以經肩鎖關節后方插入肩峰下間隙的鉤部為支點，在下壓鋼板使其貼向鎖骨面的過程中完成復位，在骨折復位及維持骨折端的穩定性方面有一定優勢，但術后容易出現不同程度的肩關節疼痛和外展活動受限。與普通加壓鋼板相比，解剖型鎖定鋼板可實現對遠端小骨折塊的多枚螺釘鎖定，因此固定強度相對較高。但是對于鎖骨遠端粉碎性骨折者，不宜單純應用解剖型鎖定鋼板內固定，因其無法有效固定較小的碎骨塊，術后需要長期佩戴外固定支具；同時容易因固定強度不足而導致遠端螺釘縱向拔出，最終造成內固定失敗。

喙鎖螺釘內固定、喙鎖間鋼絲環扎和帶絆紐扣鋼板內固定是常用的喙鎖間內固定方法。喙鎖螺釘內固定的固定強度最高，但若螺釘置入的位置不合適，術后容易出現螺釘脫出，且存在二次手術取出內固定物的問題。喙鎖環扎技術和帶絆紐扣鋼板內固定的操作過程相對復雜，對軟組織的損傷較大，且單獨應用時固定強度有限，術后容易出現鎖骨二次損傷。本研究采用縫合錨內固定技術，操作簡單，錨釘頭無需二次手術取出，且尾線有助于維持復位效果。有研究發現，單純應用縫合錨技術治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折，存在骨折端穩定性不足、骨折延遲愈合及二次骨折風險增加等問題。縫合錨聯合解剖型鎖定鋼板內固定治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折，不僅可以提高解剖型鎖定鋼板的極限負荷，還有助于降低術后肩關節功能障礙的發生率。

骨折術后在辨證論治的基礎上內服中藥，有助于減輕局部腫脹或疼痛等癥狀、促進骨折愈合。根據中醫骨傷內治法的損傷三期辨治原則，骨折術后初期以活血化瘀為主，方用桃紅四物湯加減。桃紅四物湯具有養血活血的作用，是骨折術后早期的常用方，可以有效促進骨折愈合。土鱉蟲、骨碎補和丹參是經現代藥理學研究證實，對骨折愈合有促進作用的藥物。土鱉蟲水煎液可促進成骨細胞的增殖活性，且對血小板聚集有輕微抑制作用，有利于改善機體的血液循環。骨碎補的有效成分可以提高軟骨細胞活性、增加骨膠原的合成和分泌，有利于促進骨折愈合。丹參可以通過抑制血小板聚集、促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成發揮改善機體血液循環的作用，從而促進骨折愈合。

本研究結果顯示，縫合錨聯合解剖型鎖定鋼板內固定治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折，骨折愈合率高、肩關節功能恢復良好、綜合療效好、安全性高。但本研究樣本量較小，且隨訪時間有限，未來還需進一步研究證實。