超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤1例及文獻復習

簡郭進，張 斌，胡文杰，彭成鳳，朱 杰

（1.蚌埠醫學院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.安徽醫科大學附屬六安醫院 心內科，安徽 六安 237005）

股動脈是心腦血管疾病診斷和治療中重要途徑之一，股動脈假性動脈瘤（PSA）是動脈壁破裂導致動脈血液滲漏到鄰近腔外間隙后形成，為醫源性并發癥。PSA患者不能自愈，如何早期治療PSA 成為重要問題。既往常用治療方法包括穿刺點盲壓、超聲引導下壓迫（UGC）、傳統手術修復。近年來超聲引導凝血酶注射（UGTI）因其高成功率、低并發癥，成為廣泛應用的治療方法［1］。本論述報道一例在超聲引導下注射凝血酶治療IFAP的臨床病例，并回顧相關文獻。

1 病例資料

患者男性，67 歲，BMI 29 kg/m2，因“反復發作心悸20 a，再發15 h”入院。既往有冠心病10 年余，長期口服拜阿司匹林0.1 g Qd治療，初步診斷為陣發性室上性心動過速、冠心病。

2 診治經過

入院5 d 后經右股動脈入路行心內電生理檢查聯合射頻消融術（CARTO 3），射頻消融術中使用了8.5F鞘管，術后即刻拔除鞘管，采用盲壓30 min后包扎及沙袋壓迫穿刺點并臥床制動。術后第一天，患者下床后出現右側腹股溝處疼痛，可觸及3 cm搏動性包塊，聽診器可聽到雜音，超聲檢查可見右側腹股溝區股動脈旁見范圍 36 mm×22 mm 瘤體，并可見 4 mm 破口，明確PSA形成（見圖1）。遂行彩超定位下人工壓迫30 min，聽診仍可聞及雜音，彩超提示動脈瘤依然存在，遂行UGTI，抽取50 mL 0.9%氯化鈉溶液將凝血酶凍干粉（規格5 000 U/支，長春雷允上藥業有限公司）稀釋，然后利用10 mL 注射器抽取10 mL，濃度為100 U/mL，體表定位后，超聲引導下壓迫破口的同時，在瘤體內遠離瘤頸處穩定注入約2～3 mL，即刻復查超聲仍有PSA，再次用同樣方法處緩慢注射約3 mL，超聲提示PSA 血栓形成成功，動脈瘤破口處沒有動脈供血，觸診患者同側足背動脈搏動正常，24 h 后復查超聲無復發（見圖2）。隨訪患者無發熱、栓塞等不良反應。

圖1 假性動脈瘤凝血酶注射治療前，白色箭頭提示瘤頸部位，瘤體內可見彩色血流信號

圖2 假性動脈瘤凝血酶注射治療后，瘤體內血流信號消失

3 討論

隨著介入技術在心腦血管、腫瘤等疾病診治中的廣泛應用，醫源性假性動脈瘤發病率也呈上升趨勢，其中IFAP 發生率較高，為2%～6%［2］。當血管腔和周圍纖維組織之間通過受損的動脈壁形成空間時，就會發生假性動脈瘤，因為瘤腔并不具有完整動脈壁全層結構，聽診可聞及雜音，多普勒超聲可見血流“雙期雙向”征［3］。PSA 形成主要原因有：年齡超過75歲、抗血小板及抗凝藥物的使用、高BMI、鞘管直徑>7F、嚴重動脈硬化以及緊急手術、多次穿刺、術后未充分制動等［4-5］。本例患者形成PSA可能與肥胖、使用抗血小板藥物、鞘管直徑為8.5F以及術后制動不充分有關。

PSA患者一旦形成，通常不能自愈，可能會導致許多并發癥如感染、皮膚破裂、神經受壓、肢體缺血，嚴重者需截肢，由于自然演變不可預測［6］，一般需要積極處理。常用治療方法包括手術修補、人工壓迫（穿刺點盲壓、超聲引導下壓迫）和超聲引導凝血酶注射等，治療方法各有優缺點，應根據患者具體狀況選擇適合方案。

手術修補是早期治療PSA 的有效方法，可能伴隨著創傷大、出血多且容易感染、恢復時間長等諸多問題出現，已不作為首選。僅用于體積迅速擴大、遠端肢體缺血或壞死以及其他方法無效等患者［7-9］。人工壓迫安全、操作簡單，是處理PSA 最常用方法，包括穿刺點盲壓、UGC，前者因不能準確定位瘤頸位置，成功率相對UGC 較低。Marijana 等［10］報道稱，UGC 有效率達到74%～86%。但UGC往往需多次按壓、常因疼痛不堪需頻繁使用鎮靜藥，特別對于瘤體大于2 mm、正在接受抗凝治療的患者，有效率僅為25%～35%，復發率達20%［11］。

現在UGTI得到廣泛應用及快速發展，其治療原理主要是通過外源性凝血酶加速血液中纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，然后與活化狀態凝血因子Ⅷ及鈣離子相互作用，使纖維蛋白單體相互聚合，導致瘤腔內血栓形成，達到栓塞治療目的，從而封堵動脈破口處，且對全身凝血系統無明顯影響［12-13］。張東竹等［14］報道UGTI相對于UGC有更好的封堵效果，操作時間明顯短于UGC，且復發率明顯低于UGC，不過兩者不良事件發生率均較低，無明顯差異。Jargieo 等［15］研究中顯示，94.8%患者在最初凝血酶注射過程中得到了成功治療，隨訪期間7 例再通患者中，5 例在24 h 后再注射凝血酶有效，2 例因注射失敗而行開放手術治療，UGTI 總成功率為98.5%。De Oliveira 等研究［5］發現，對于 PSA 縱向直徑和瘤頸部直徑分別大于1.8 cm和0.55 cm的患者，完全血栓形成可能需要一次以上UGTI 治療的可能性更大。也有指出操作成功率與這些因素并不相關，包括瘤體直徑、分葉數量等，而抗凝治療是血栓形成不完全的唯一因素［1］。本論述中患者第一次未成功封堵可能與PSA縱向直徑較大有關。

UGTI 也并非無風險，因為凝血酶是一種非常活躍的促凝劑，可能會導致意外。Kurzawski 等［16］人納入了353 份病例，1 例患者發生肺栓塞（0.3%），動脈微栓塞出現概率15%，文中指出真性動脈腔與假性動脈瘤之間連通通道長度與栓塞風險成反比（P<0.0001）。通道長度增加0.46 cm，可使栓塞發生率降低14%，并且通道長度<0.2 cm的患者處于較高風險中，與反復穿刺操作呈正比，多次注射凝血酶也增加并發癥出現（P=0.02）。在一項研究中顯示威脅生命或健康的并發癥（如休克）非常罕見，不過少數病例出現大隱靜脈血栓。血栓從瘤頸向股動脈轉移等并發癥，但PSA 閉塞后肢體遠端血供未見惡化，且并發癥出現跟動脈瘤大小無關，為了避免這一并發癥，針尖必須清晰可見，盡可能遠離頸部［17］。Lewandowski 等［18］人發表論文認為，在動脈瘤腔內注射凝血酶較快而不是較慢的患者中，外周栓塞頻率較高。研究［19-20］指出UGTI總并發癥發生率為2%，包括股動脈血栓形成、股動脈急性栓塞、下肢深靜脈血栓形成、肺血管栓塞、假性動脈瘤腔內感染以及過敏反應等并發癥。總的來說UGTI是安全可行的，但必須謹慎使用，特別是在沒有頸部情況下。PSA 發生不容忽視，不僅增加患者的痛苦，甚至造成嚴重后果，因UGTI充分利用了超聲實時、動態的優勢，具有安全、有效等優點，已逐漸成為目前臨床治療PSA的首選。