飛秒激光輔助白內障超聲乳化術治療白內障臨床觀察*

丁 銳，吳保華，袁曉彤，馬彥剛

（蘭州普瑞眼視光醫院 眼科，甘肅 蘭州 730000）

年齡相關性白內障是導致眼盲和視力損害眼病，發病率處于較高水平，且存在年齡、性別、地區和種族差異，各型白內障也與年齡、性別、吸煙、糖尿病和雌激素等因素相關［1］。近年Phaco 手術已成為治療白內障最為有效手段，具有安全度高、切口小、愈合快、視力恢復好等優點，已廣泛應用于臨床，Phaco 手術盡管十分成熟，還是有風險，特別是高危難治性白內障，一旦發生會嚴重影響術后視力甚至失明，如眼內炎，發生率0.02%～0.2%；后囊破裂，玻璃體外溢，發生率0.2%～10%；角膜失代償，發生率0.01%，需要再做角膜移植手術；晶狀體核下沉，硬核發生率高；人工晶體不能植入或位置移動，發生率0.1%；遲發性脈絡膜上腔出血；視網膜脫離，發病率高于嚴重并發癥，但多可治愈，不影響術后遠期視力，如后發障，術后一過性眼壓升高，炎癥反應，切口滲漏，晶狀體皮質殘留，色素膜炎，前房出血，屈光不正，干眼癥等。FLACS手術是目前最先進屈光性白內障手術，其精準且微創［2］，并且能減少患者術中及術后并發癥發生的幾率。隨著FLACS 普及，手術效果同時也備受關注。本研究對FLACS 手術與Phaco手術治療年齡相關性白內障的臨床效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘭州普瑞眼視光醫院2020 年1 月至2021 年12月收治普通白內障患者60人（60只眼）。納入標準：（1）確診為白內障患者，符合手術指征；（2）意識清楚，可正常交流者；（3）對本研究知情同意者。排除標準：（1）伴有角膜病、青光眼、玻璃體積血等眼部病變患者。本研究獲得蘭州普瑞眼視光醫院醫學倫理委員會批準。入組患者根據患者意愿選擇手術方式并進行分組，接受FLACS 的患者為FLACS 組，共30例30眼。其中男19 例（19 眼），女11 例（11 眼）；年齡47～80（平均58.40±12.85）歲。接受傳統Phaco 的患者為Phaco 組，共 30 例 30 眼，其中男 16 例 16 眼，女 14 例 14 眼; 年齡49～80（平均62.53±8.16）歲；對晶狀體核硬度進行分級（Emery 核硬度分級法），FLACS 組Ⅱ級核5 眼，Ⅲ級核19 眼，Ⅳ級核 6 眼;Phaco 組Ⅱ級核 8 眼，Ⅲ級核 20 眼，Ⅳ級核2 眼；比較兩組患者術前一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1所列。

表1 一般情況比較

1.2 方法

對兩組患者進行眼部檢查，并記錄術前相關資料。FLACS 組使用LensAR 飛秒激光系統（LenSx 愛爾康）進行囊膜切開及晶狀體碎核，隨后應用超聲乳化系統（COMPACT INTUITIV 強生視力康公司）完成超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術。Phaco 組直接應用超聲乳化系統完成標準超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。人工晶體分別選用單焦點晶體-AR40e（強生視力康公司）、ZCB00（強生視力康公司）、ZMB00（強生視力康公司），目標屈光度為-0.50DS，人工晶體計算公式選SRK-Ⅱ、SRK-T公式。記錄術中超聲乳化能量釋放量（CDE），有效超聲時間（EPT），術后1 天、1 周、1 月時視力，術后并發癥情況，術后3月時內皮細胞計數情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理。計量資料以xˉ±s 表示，多時間點采用重復測量方差分析，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間差異比較采用兩兩比較LSD-t檢驗;計數資料以“眼（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術最佳矯正視力

對兩組患者視力進行比較，差異具有統計學意義（F 時間 =181.247，P 時間＜0.05）;組間及交互的比較差異無統計學意義（F 組間×時間 =0.46，P 組間×時間＞0.05）。FLACS 組各個時間點BCVA 兩兩比較，術后1 天、1 周、1 月均優于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）;Phaco 組各個時間點視力兩兩比較，術后1 天、1 周、1 月均優于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。不同時間組間BCVA 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2、圖1。

表2 視力比較

圖1 最佳矯正視力趨勢圖

2.2 兩組患者平均超聲能量和有效超乳時間

比較兩組術中超乳時間及平均超聲能量，結果顯示超乳時間兩組差異沒有統計學意義（P＞0.05），平均超聲能量兩組對比，FLACS組平均超聲能量低于Phaco組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3所列。

表3 平均超聲能量和有效超乳時間

2.3 兩組患者術后3月角膜內皮計數細胞的對比

比較兩組術后3月角膜內皮計數，結果顯示角膜內皮計數術前兩組差異沒用統計學意義（P＞0.05），術后FLACS組角膜內皮計數高于Phaco組，差異有統計學意義（P＜0.05），而前后對比差異無統計學意義。說明FALCS組對角膜內皮有保護意義，見表4所列。

表4 術后3月角膜內皮計數細胞

2.4 兩組患者術后并發癥情況

兩組患者術后均未發生嚴重并發癥情況，FLACS組術后1天角膜水腫3例（10%），Phaco組術后1天角膜水腫8 例（23%），兩組角膜水腫差異有統計學意義，提示FLACS能減少角膜水腫的發生。見表5所列。

表5 術后并發癥比較

3 討論

白內障是導致失明首要原因，超聲乳化是目前去除白內障首選方法。傳統超聲乳化術使用刀片或角膜刀創建角膜切口，使用鑷子或彎曲針手動打開前囊，使用超聲波能量和斬波器切割白內障晶狀體，吸出晶狀體材料，植入人工晶狀體（IOL）。術中對晶狀體進行劈核、抽吸等操作時產生的熱損失以及機械損傷，都會直接導致角膜內皮細胞丟失等并發癥的發生。

研究發現，FLACS 治療白內障可以可產生更清晰角膜切口形態，更精確和可重復的囊切開術，IOL 居中，縮短超聲乳化有效時間，降低超聲功率和超聲時間，減少術后前段炎癥，減少術后早期角膜水腫，減少中央內皮細胞損失，視力恢復更快和屈光穩定更早［3-5］，利用FLACS 優勢為患者提供更安全、有效的治療廣泛用于臨床中。FLACS利用飛秒激光在超聲乳化手術中提高制作角膜傷口、晶狀體前囊切開術和核碎裂術中精確度，人們普遍認為，飛秒激光創建角膜傷口和囊切開術具有手動方法無法比擬的精度和可重復性［6］。目前認為FLACS 在臨床臨床治療中可增加手術安全性，降低并發癥的發生率［7-9］。

研究表明，核硬度越大，超聲能量及累積使用能量越高，導致角膜內皮功能下降、虹膜組織血管高滲漏、切口灼傷及水腫等，影響術后視力恢復［10-12］。最近薈萃分析顯示FLACS 所需能量更少，并表明FLACS 在CDE（累積耗散能量）等方面具有明顯優勢，較低超聲乳化超聲能量可以降低角膜水腫、前房炎癥發生率以及內皮細胞計數損失［13］。本研究中FLACS組超乳能量小，角膜內皮損失小，提示在恒定超乳時間前提下，精湛飛秒激光手術操作技巧可以改善術后角膜內皮情況。

與傳統超聲乳化相比，FLACS 可減少有效超聲乳化時間、術后中央角膜厚度和角膜內皮細胞損失，減少了與白內障手術相關角膜內皮損傷量［14］。本研究認為，兩種手術方式對超乳時間沒有影響。與以往研究結果一致，作者通過對比超聲乳化時間以及平均超聲能量發現，FLACS 組使用能量較Phaco 組要小，這就保護了內皮細胞，研究結果表明，術后3月角膜內皮計數差異具有統計學意義的（P＜0.05）。

目前FLACS 手術并發癥的研究報道較少，更多研究僅側重于療效觀察。Nagy［15］等人報道了飛秒激光輔助白內障摘除過程中并發癥發生率：抽吸破裂（2%）、結膜發紅或出血（34%）、囊標簽和橋（20%）、前部撕裂（4%）、瞳孔縮小（32%）和內皮損傷在內皮層內切割（3%）。Chen［16］等人比較飛秒激光輔助白內障手術（FLACS）和傳統超聲乳化術18 個月并發癥發生率，FLACS 總體并發癥發生率為1.8%，觀察到并發癥包括后彈力膜脫離、后囊開放和角膜擦傷；而傳統手術并發癥發生率為5.8%，其并發癥包括后彈力膜脫離、后囊開放、前房出血、玻璃體丟失、小帶裂開、玻璃體中晶狀體材料和角膜擦傷。作者也在手術過程中發現飛秒激光截囊過程中會出現前囊贅及激光作用點移位等情況，這可能與角膜皺褶及前房年內異常介質（硅油等）以及眼動所致激光焦點改變相關。

角膜水腫是白內障手術較常見并發癥。本研究中，發生白內障術后角膜水腫共15眼，其分為切口周圍角膜水腫（10 眼，占1.7%）和彌漫性角膜水腫（5 眼，占8%）。報道分析原因為：超聲乳化術后角膜水腫可能是由于手術后內皮泵衰竭而發生，也可能是由于機械損傷、化學損傷、術后感染、炎癥或先前存在內皮損傷等［17］。提示我們要針對性處理：術前評估患者危險因素，如預先存在角膜內皮營養不良、鞏膜角膜內皮綜合征（ICE）、青光眼、葡萄膜炎等；術中主切口不宜過緊，切口超聲能量不宜太高，乳化時間要縮短，操作輕柔準確，避免器械直接接觸角膜內皮等；術后及時評估及干預。本研究結果證實，與傳統白內障超聲乳化術相比，FLACS 具有顯著降低術后內皮細胞丟失率，減少術后角膜水腫的發生，更早更快地恢復視力的優勢，因此我們認為，對此類患者的治療中，FLACS是安全、有效的。