思維導(dǎo)圖在早產(chǎn)兒PICC應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李存斌，秦佳蕊，田玲玲

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

早產(chǎn)兒采用靜脈滴注為其提供營養(yǎng)支持是較常用方式，為避免反復(fù)穿刺造成更大損傷，目前臨床中多采用PICC 進(jìn)行靜脈治療［1］。早產(chǎn)兒自身免疫力較弱，且皮膚嬌嫩脆弱，臨床中確保置管效果對(duì)早產(chǎn)兒至關(guān)重要，以往PICC 置管指導(dǎo)資料較為抽象，需要反復(fù)練習(xí)才能熟練掌握，并不十分適用于新生兒［2］。思維導(dǎo)圖干預(yù)在多媒體技術(shù)支持下，可提供更為直觀生動(dòng)操作感，對(duì)置管操作和后期維護(hù)提供更大幫助。本論述就思維導(dǎo)圖干預(yù)方式應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC 置管中的臨床相關(guān)情況進(jìn)行研討，力圖不斷提升置管效果，避免不良事件的發(fā)生，為早產(chǎn)兒提供更大幫助，詳細(xì)情況匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選自2020年3月至2021年3月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院收治86 例早產(chǎn)兒，均于住院期間行PICC 置管，分組標(biāo)準(zhǔn)以患兒的入院時(shí)間為參照，分為對(duì)照組（43 例）和分析組（43例）。對(duì)照組對(duì)象中男女早產(chǎn)兒例數(shù)分別為23例和20例；其胎齡分布于30 ～34周，平均值為（32.5±2.2）周；體質(zhì)量分布于1 068～1 745 g，平均值為（1468.4±234.3）g；PICC 置管時(shí)長分布于 11～38 d，平均值為（26.8±4.4）d。分析組對(duì)象中男女早產(chǎn)兒例數(shù)分別為21例和22例；其胎齡分布于30～35周，平均值為（32.8±2.3）周；體質(zhì)量分布于1 046～1 689 g，平均值為（1 416.3±224.2）g；PICC置管時(shí)長分布于10～40 d，平均值為（27.1±4.8）d。兩組早產(chǎn)兒的基本資料均較為完善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比中未發(fā)現(xiàn)顯著化差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象其各項(xiàng)生命體征均表現(xiàn)正常，均為體重量偏低的早產(chǎn)兒；實(shí)施研究前已經(jīng)取得所有患兒父母簽字同意，其父母均對(duì)研究內(nèi)容知情；研究內(nèi)容和方法已向醫(yī)務(wù)科以及倫理委員會(huì)報(bào)備并審核同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究已將患有其他嚴(yán)重疾病者排除；并排除了患有先天性血管畸形的早產(chǎn)兒。

1.3 方法

對(duì)照組早產(chǎn)兒采取常規(guī)維護(hù)方式，實(shí)施置管前向所有患者父母展示并講解PICC置管的相關(guān)內(nèi)容，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，包括規(guī)范固定導(dǎo)管，規(guī)范定期消毒、按時(shí)更換敷貼等。置管后需要定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在并發(fā)癥跡象立即為早產(chǎn)兒更換PICC導(dǎo)管，對(duì)患兒父母提出相關(guān)問題及時(shí)給予詳細(xì)解答；分析組在常規(guī)基礎(chǔ)上增加思維導(dǎo)圖輔助干預(yù)，實(shí)施方式依次進(jìn)行。第一，需成立專門的工作小組，在小組長帶領(lǐng)下學(xué)習(xí)PICC置管的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行操作演練，理論結(jié)合實(shí)踐，增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力，進(jìn)行統(tǒng)一考核。第二，小組共同研討制定出思維導(dǎo)圖，首先需要總結(jié)出PICC置管中常見問題，最終圍繞穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管纖維蛋白鞘展開討論，制定預(yù)防方案。針對(duì)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血這一現(xiàn)象，可在穿刺完成后對(duì)該點(diǎn)采取按壓措施，注意操作力度和平穩(wěn)度，按壓時(shí)間通常為2 min，確保無滲血情況后再拔出針芯。移位和堵塞現(xiàn)象較為常見，為避免此類現(xiàn)象需要在置管時(shí)充分考慮肢體角度，找到最為合理置管體位，操作過程需要緩慢順從血管走向［3-4］。避免刺激血管，導(dǎo)致血管出現(xiàn)痙攣或靜脈炎等不良并發(fā)癥，按照穿刺規(guī)范完成置管。每次輸液結(jié)束后都需嚴(yán)格按照流程對(duì)PICC 導(dǎo)管末端進(jìn)行沖洗和消毒。早產(chǎn)兒身體嬌弱且免疫力低下，為防止出現(xiàn)靜脈炎需要在置管前用生理鹽水常規(guī)浸泡導(dǎo)管，可起到軟化并增加潤滑度的效果，避免行穿刺時(shí)對(duì)患兒嬌嫩的皮膚產(chǎn)生過度摩擦和刺激，最終起到預(yù)防靜脈炎的效果，一旦發(fā)生靜脈炎需立即采取涂抹喜遼妥、局部熱敷等措施［5］。導(dǎo)管使用期間易引發(fā)相關(guān)感染，為盡可能避免此現(xiàn)象需隨時(shí)檢查，加強(qiáng)巡護(hù)，若發(fā)覺感染前兆立即采取干預(yù)措施，根據(jù)患兒具體情況盡早選擇拔除導(dǎo)管，所有操作均需嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，順利拔除后需對(duì)尖端行細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)了解與感染相關(guān)的具體情況。纖維蛋白鞘通常多發(fā)生于置管時(shí)間較長時(shí)，數(shù)月不等，曾有1例置管66 d后發(fā)生纖維蛋白鞘導(dǎo)致拔管困難的患兒，但根據(jù)早產(chǎn)兒情況不同，置管時(shí)間更短時(shí)或也會(huì)出現(xiàn)該現(xiàn)象，需要在操作中嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并定期檢查［6-7］；對(duì)于置管時(shí)間較長的早產(chǎn)兒，在拔管前需要通過影像檢查確認(rèn)是否存在纖維蛋白鞘現(xiàn)象，根據(jù)情況采取溶栓等方式，操作中注意拔除手法，切不可強(qiáng)行拔出，以免發(fā)生靜脈內(nèi)斷裂等嚴(yán)重后果；拔出困難時(shí)或可由血管外科操作，在PICC 內(nèi)置入介入導(dǎo)絲，為管腔提供更大支撐進(jìn)而避免導(dǎo)管彎曲［8］；若以上方式都不可行，靜脈切開是最后的拔管措施，需要盡力避免該問題的發(fā)生，做好按照規(guī)范要求維護(hù)，安全拔出導(dǎo)管，杜絕損傷患兒。最后，需要將整理出的思維導(dǎo)圖資料在小組內(nèi)共享，確保每位組員都充分理解和掌握相關(guān)知識(shí)，在小組長的帶領(lǐng)下不斷學(xué)習(xí)和練習(xí)。

1.4 評(píng)定指標(biāo)

本研究主要評(píng)定指標(biāo)為兩組患兒一次置管成功率和臨床常見并發(fā)癥情況及非計(jì)劃拔管的出現(xiàn)率，同時(shí)觀察統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)象的纖維蛋白鞘發(fā)生情況，所有數(shù)據(jù)資料均經(jīng)雙人核實(shí)無誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中相關(guān)數(shù)據(jù)資料均由筆者收集和復(fù)核，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)常規(guī)軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)以（n，%）展示，組間用χ2驗(yàn)證，計(jì)量以（）展示，組間用t驗(yàn)證，最后若P<0.05則視為組間具備顯著化差別。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組對(duì)象一次置管成功成功率

對(duì)照組對(duì)象在一次置管中的成功占比為51%（22/43），分析組則為91%（39/43），分析組的占比更具優(yōu)勢，P<0.05且χ2為5.436。分析組早產(chǎn)兒的計(jì)劃外拔管發(fā)生率為5%（2/43），而對(duì)照組為28%（12/43），經(jīng)驗(yàn)證P<0.05且χ2為4.852。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組對(duì)象一次置管成功成功率 （n，%）

2.2 評(píng)比兩組對(duì)象的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

分析組對(duì)象的臨床常見并發(fā)癥出現(xiàn)率相較于對(duì)照組顯著更低，經(jīng)驗(yàn)證P<0.05 且χ2為2.748，其中對(duì)照組發(fā)生的1例纖維蛋白鞘在溶栓后順利拔出，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果。詳見表2。

表2 評(píng)比兩組對(duì)象的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況 （n，%）

3 討論

早產(chǎn)兒由于諸多特殊原因在臨床中經(jīng)常需要接受靜脈滴注進(jìn)行治療，極低和超低出生體重兒中應(yīng)用更為廣泛，部分液體滲透壓高，對(duì)血管刺激損傷大，早產(chǎn)兒自身發(fā)育特殊情況在治療中會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，為盡可能避免反復(fù)穿刺對(duì)早產(chǎn)兒造成損傷，目前臨床中普遍采用PICC 置管對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行持續(xù)性靜脈治療［9］。PICC操作雖不復(fù)雜，但對(duì)操作者要求高，通過留置導(dǎo)管大幅度降低穿刺次數(shù)，可有效減少早產(chǎn)兒因反復(fù)穿刺所引發(fā)的并發(fā)癥。PICC置管能有效降低藥物對(duì)血管的刺激，可有助于血流動(dòng)力的穩(wěn)定，降低藥物穿刺所引發(fā)的不良反應(yīng)，同時(shí)可減少對(duì)外周靜脈血管的損傷［10］。

PICC置管需要較高操作水平才能避免操作不當(dāng)或維護(hù)不周所引發(fā)的不良事件，臨床并發(fā)癥包括滲血、移位和堵塞；機(jī)械性靜脈炎和感染現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，纖維蛋白鞘發(fā)生率小，但導(dǎo)致拔管困難產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此需要謹(jǐn)慎操作并配合相應(yīng)檢查措施［11］。傳統(tǒng)PICC 操作技術(shù)指南內(nèi)容繁多，學(xué)習(xí)和掌握存在一定的困難，對(duì)指導(dǎo)實(shí)踐操作產(chǎn)生了一定影響［12］。隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷發(fā)展，思維導(dǎo)圖逐漸應(yīng)用于臨床，經(jīng)過觀察學(xué)習(xí)，本次研究中將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于我科早產(chǎn)兒PICC 使用過程中，通過對(duì)以往實(shí)踐操作分析，結(jié)合目前PICC 置管存在常見問題及并發(fā)癥制定出有效應(yīng)對(duì)措施，最終以思維導(dǎo)圖方式輸出。思維導(dǎo)圖具有生動(dòng)、具體等特點(diǎn)，充分展示置管中操作細(xì)節(jié)，將文字轉(zhuǎn)換為可視化圖片和視頻，便于操作人員理解和掌握，盡快梳理出操作流程，加強(qiáng)記憶并盡快提升其操作能力。通過對(duì)常見問題和各類并發(fā)癥分析，操作人員可以盡快掌握操作要點(diǎn)，盡可能規(guī)避不當(dāng)操作。在學(xué)習(xí)中充分探討和分析，不斷提升對(duì)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，最終提升操作水平及理論知識(shí)。通過學(xué)習(xí)小組成員對(duì)早產(chǎn)兒PICC 置管相關(guān)知識(shí)有了充分了解，通過思維導(dǎo)圖加強(qiáng)了理解和記憶，為實(shí)踐操作提供幫助。

通過思維導(dǎo)圖制定可將常見問題提前預(yù)設(shè)，結(jié)合以往處理經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)知識(shí)學(xué)習(xí)及共同探討模式找到最佳應(yīng)對(duì)措施，并以思維導(dǎo)圖方式清晰展現(xiàn)出來，以此來改善置管維護(hù)干預(yù)措施，并不斷提升應(yīng)對(duì)水平，有效規(guī)避不良事件發(fā)生［13］。研究中置管及維護(hù)人員學(xué)習(xí)積極性明顯提高，紛紛提出了自己的想法和問題，積極請(qǐng)教專家，主動(dòng)查閱相關(guān)資料，不斷討論優(yōu)化和改良思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)，使思維導(dǎo)圖更生動(dòng)，便于推廣學(xué)習(xí)和應(yīng)用，具有實(shí)用性。同時(shí)，思維導(dǎo)圖在面向早產(chǎn)兒父母展示和演示時(shí)具有說服力和展現(xiàn)力，配合操作人員講解和指導(dǎo)，家屬能直觀了解相關(guān)應(yīng)用原理，且制成小視頻后方便隨時(shí)觀看和宣傳，使用中極為便利［14］。PICC 相關(guān)專業(yè)知識(shí)非常繁雜，且主要呈現(xiàn)為碎片化，不論在操作人員日常培訓(xùn)中還是健康知識(shí)宣教中，都不利于掌握和傳播，并且具有一定理解難度，很難形成體系化思路，思維導(dǎo)圖能夠解決這一難點(diǎn)，將重點(diǎn)注意事項(xiàng)串聯(lián)起來，并形成可視化操作流程，非常直觀［15］。思維導(dǎo)圖在解決各類操作難題中具有獨(dú)特優(yōu)勢，操作人員通過觀看思維導(dǎo)圖并加強(qiáng)日常操練，便可盡快掌握相應(yīng)的操作技巧。思維導(dǎo)圖有助于提升早產(chǎn)兒家屬滿意度，早產(chǎn)兒家屬通過思維導(dǎo)圖對(duì)PICC 應(yīng)用有了清晰直觀了解，對(duì)治療工作更加理解和支持。研究中發(fā)通過思維導(dǎo)圖的展示，早產(chǎn)兒家屬普遍更為滿意，充分給予家屬知情權(quán)，有助于更順利展開救治工作。

本研究中，對(duì)照組研究對(duì)象仍沿用常規(guī)置管方法，分析組在常規(guī)方法中采取思維導(dǎo)圖方式進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)比對(duì)，分析組早產(chǎn)兒在一次置管成功率中的占比明顯高于對(duì)照組；分析組早產(chǎn)兒的臨床常見并發(fā)癥出現(xiàn)率以及計(jì)劃外拔管出現(xiàn)率則明顯更低于對(duì)照組。根據(jù)研究結(jié)果顯示，在早產(chǎn)兒PICC置管過程中采用思維導(dǎo)圖干預(yù)可明顯提高穿刺成功率，一次性成功置管能最大限度降低對(duì)早產(chǎn)兒的刺傷，并能有效預(yù)防不良事件的發(fā)生，臨床中需保持探索和不斷優(yōu)化的態(tài)度，為早產(chǎn)兒提供更多有效幫助。