瘢痕疙瘩手術聯合放療致Ⅱ級急性放射性皮炎1例

羅哲栩，吳 丹，鄧玲俐，于春水，黃 蓉

（1.成都中醫藥大學醫學與生命科學院，四川 成都 610000；2.遂寧市中心醫院醫療美容科，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者女，24歲，身高1.69 m，體重59 kg，BMI 20.66 kg/m，無吸煙等不良嗜好，無糖尿病等慢性病，也無其他特殊病史。前胸部瘢痕疙瘩10年，2020年9月14日在我科行手術切除，予以超級減張縫合（圖1A），術后當日即接受電子線照射，采用Versa HD直線電子加速器以6 MeV電子束照射，單次劑量為4.5 Gy，每日照射1次，共照射4次，總劑量為18 Gy。于術后第7天拆除外縫線，使用Longmed醫用皮膚減張器，術后10 d起逐漸出現急性放射性皮炎表現。體格檢查：一般情況可，全身淺表淋巴結未捫及腫大，心肺腹陰性；皮膚科檢查：術后10 d起，手術切口周圍皮膚逐漸出現紅斑、米粒大小水皰，部分水皰逐漸融合，伴癢痛；術后21 d，紅斑范圍擴大至整個照射野，水皰增多，可見糜爛，淺潰瘍，呈濕性脫皮（圖1B），伴明顯癢痛；術后43天，照射野區域見淡紅斑、色素沉著、毛囊消失（圖1C）；實驗室檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能、血糖未見明顯異常；皮膚鏡檢查：可見線狀分支狀血管結構，胡椒粉樣色素沉著，手術切口區域呈淡粉色無結構區（圖2A），表皮變薄萎縮（圖2B）。

圖2 術后1年照射野皮膚鏡照片

診斷：1.瘢痕疙瘩術后；2.急性放射性皮炎Ⅱ級。

治療：外用糠酸莫米松乳膏（湖北恒安芙林藥業股份有限公司，國藥準字H20074173，規格：20 g/支）及多磺酸粘多糖軟膏[Mobilat Produktions GmbH（德國），國藥準字H20160601，規格：14 g]，2次/d，皮損逐漸好轉，隨訪1年未見瘢痕疙瘩復發，照射野皮膚呈慢性放射性皮炎Ⅱ級表現（圖1D）。

圖1 患者前胸部照射野皮損變化情況

2 討論

瘢痕疙瘩（keloid disease，KD）是一種難治性皮膚疾病，其被廣泛認為是一種皮膚良性腫瘤，目前有新觀點認為KD是網狀真皮慢性炎癥導致傷口異常愈合的結果，屬于炎性疾病。KD的發病機制目前尚未完全闡明，涉及基因、免疫等多個方面，另外局部微環境如皮膚張力能通過直接作用和刺激瘢痕組織中的間充質干細胞旁分泌，促進成纖維細胞增生，這也是高張力部位KD的發生率高且療效差的原因之一。

目前KD的治療方法多為手術切除綜合治療、皮損內注射糖皮質激素及5-FU、同位素敷貼等治療，新型治療方法有皮損內注射肉毒素、注射富血小板血漿等。治療方案需根據KD的類型、大小及是否存在感染灶等因素綜合決定，對于腫瘤型及中大型KD建議將手術聯合放射治療作為一線療法。在各瘢痕亞組中，胸部KD的復發率最高，約為22%。KD切除術后 1 周內給予生物有效劑量（biological effective dose，BED）＞30 Gy的放射治療，復發率可降至10%及以下，術后放療常見的副作用是照射野皮膚色素沉著，少部分患者會出現放射性皮炎，暫未發現繼發組織癌變的報道。

放射性皮炎分為急性和慢性，急性放射性皮炎常見于腫瘤放射治療，如乳腺癌或頭頸部淋巴瘤的放療，在KD手術聯合放療中可見于接受較高劑量射線的患者。國內普遍使用美國腫瘤放射治療協作組（Radiation Therapy On-cology Group，RTOG）的分級標準以評估放射性皮損的嚴重程度，本例患者術后21天皮損呈急性放射性皮炎Ⅱ級表現，即有鮮紅色斑、片狀濕性脫皮，伴觸痛；術后1年照射野皮膚呈慢性放射性皮炎Ⅱ級表現，即片狀萎縮、毛細血管中度擴張、毛囊丟失。在評估放療相關的皮損上，皮膚鏡或可作為一項實用的無創檢查，但目前相關文獻較少，放射線對表皮、真皮及皮膚附屬器均有損傷，最常見的皮膚鏡表現為網狀色素沉著、線狀血管、毛囊周圍色素沉著、胡椒粉樣色素沉著及蜂窩狀色素網，在紅斑期可見炎癥相關粟粒樣囊腫。

對于前胸壁部位的KD，國外推薦放療總量為20 Gy，分4天完成，1次/d。國內指南建議總量控制在17.5～20.0 Gy，分4～5次完成，1次/d。對于放射源設備，推薦直線電子加速器。針對放射時機也有不同論點，研究提出，患者在圍手術期間接受高劑量率近距離放射治療，復發率僅為4.9%，且美容效果良好，認為該方案可能是最佳治療方案之一。

放射性皮炎的發生不僅與患者接受的放射劑量、射線性質、照射部位等有關，還與患者年齡、肥胖、營養狀況、吸煙史、有無糖尿病等慢性病或其他特殊疾病等個體化因素有關。有報道顯示，1例因高安動脈炎行頸內動脈搭橋術造成前胸部KD，在切除術后接受放療（總劑量為20 Gy，每隔一天分5次放療）而導致Ⅲ級急性放射性皮炎的病例，認為膠原蛋白血管疾病患者所受的輻射毒性更高。

放射性皮炎的分級通常與放射劑量呈正相關，但該患者接受射線劑量不高，且治療時采用更為安全的直線加速器，仍出現Ⅱ級放射性皮炎的原因尚不清楚。有文獻指出相比于美觀，KD造成的疼痛和瘙癢對患者生理和心理的影響更大，同時放射性皮炎導致的瘙癢疼痛也會嚴重影響患者生活質量，遠期遺留毛細血管擴張、皮膚萎縮、毛囊消失、無汗、色素沉著等諸多不良后果。故在臨床治療中，應細致評估患者自身情況，在手術技巧、術后放療時機、分割劑量、照射次數及總劑量等的選擇上均應行個體化治療，保證療效并減少放射性皮炎的發生，取得良好的美容效果。