獨活寄生湯加減輔助透明質酸鈉關節腔注射對老年膝骨關節炎患者療效的影響

莊杜津

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的退行性骨科疾病，在老年群體較為常見，臨床主要表現為關節疼痛、上下樓梯疼痛加劇，部分患者出現腫脹、膝關節積液等，未及時治療可導致患者持續性疼痛，不僅影響患者生活質量，嚴重者致使關節畸形[1-2]。關節腔注射透明質酸鈉是治療KOA 的常用方法，雖能取得一定療效，但使用過程存在局限性，且不良反應較多[3]。而傳統醫學歷史悠久，在治療關節疾病方面積累了的豐富經驗，認為KOA 病機在于肝腎虧虛、經脈壅阻，屬“痹癥”范疇；而獨活寄生湯具有補益肝腎、強健筋骨、祛風止痛之功效，在治療KOA 方面有確切效果[4-5]。本研究對獨活寄生湯加減輔助透明質酸鈉關節腔注射對膝關節功能、炎癥因子水平、軟骨代謝標志物的影響進行探討，旨在為KOA 治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2021 年6 月福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的96 例KOA 患者。診斷標準：參照文獻[6]《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）》中KOA 相關診斷；臨床癥狀為膝關節疼痛，活動后加劇，上下樓梯更明顯，休息后緩解，關節局部紅腫、刺痛、壓痛，活動受限，關節畸形；影像檢測為關節緣增生或出現骨贅，軟骨出現硬化。納入標準：（1）符合上述KOA 診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）近期2 個月內未接受其他藥物治療。排除標準：（1）智力存在缺陷或急性創傷性疾病；（2）合并代謝性關節炎、風濕性關節炎或為過敏體質。按照隨機數字表法將患者分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽同意書。

1.2 方法 對照組給予關節腔注射透明質酸鈉（生產廠家：華熙生物科技股份有限公司，批準文號：國械注準20203130295，規格：2.0 mL︰24 mg），患者取坐位，患肢屈曲90°，注射區消毒，注射器刺入關節腔，回抽無積血、積液，緩慢注入，2 mL/次，1 次/周。觀察組給予獨活寄生湯輔助透明質酸鈉治療，藥方：秦艽、茯苓、生牡蠣、當歸、獨活、杜仲各15 g，川芎、牛膝、桑寄生、赤芍各12 g，熟地黃、防風各10 g，細辛、甘草各3 g，蜈蚣2 條，隨癥加減。陽虛加仙靈脾、附子各10 g；疼痛加紅花、乳香各10 g；骨質增生加骨碎補10 g。每日1 劑，藥物放入紗袋，加水2 000 mL，浸泡30 min，煎煮2 次，共取藥汁400 mL，分早晚溫服。兩組持續治療8 周。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組療效。中醫癥候積分包括癥狀，體征和功能。癥狀：疼痛，分為4 級，代表1～4 分，體征包括腫脹，分別為1～4 分；功能：活動，上下樓梯，分為1～4 分。分數越高，代表患者的癥狀、體征越嚴重，功能越不好。參照文獻[7]《中藥新藥臨床研究指導原則》中標準，治愈：膝關節功能正常，癥候評分降低≥95%；顯效：膝關節活動輕微受限，癥候評分降低≥75%且<95%；有效：膝關節活動受限，癥候評分降低≥30%且<75%；無效：關節功能未改善，癥候評分降低<30%。總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組治療前后炎癥介質水平和軟骨代謝指標水平。檢測方法：采集患者靜脈血4 mL，離心分離血清，以酶聯免疫法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、軟骨寡聚基質蛋白（COMP）、Ⅱ型膠原交聯羧基端肽（CTX-Ⅱ）、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3），以化學發光法測定白介素-6（IL-6），免疫比濁法檢測超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。（3）比較兩組治療前后膝關節功能、疼痛程度。以Lysholm 膝關節評分量表（Lysholm）評價膝關節功能，共100 分，評分越高關節功能越好。以視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，共10 分，評分越低疼痛越輕。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19 例，女29 例；年齡61～75 歲，平均（68.43±2.95）歲；病程2～19 年，平均（9.73±3.71）年，中醫證候積分4～12 分，平均（8.63±1.45）分。對照組男25 例，女23 例；年齡62～77 歲，平均（69.04±2.87）歲；病程3～21 年，平均（11.06±3.56）年，中醫證候積分5～11 分，平均（8.28±1.38）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.75%，高于對照組的77.08%，差異有統計學意義（χ2=5.352，P<0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后炎癥介質水平比較 治療前，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥介質水平比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組治療前后軟骨代謝指標比較 治療前，兩組MMP-3、COMP、CTX-Ⅱ水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組MMP-3、COMP、CTX-Ⅱ水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組軟骨代謝指標水平比較[μg/L，（±s）]

表3 兩組軟骨代謝指標水平比較[μg/L，（±s）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組治療前后膝關節功能、疼痛程度比較 治療前，兩組VAS 評分、Lysholm 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，兩組Lysholm評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后膝關節功能、疼痛程度比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后膝關節功能、疼痛程度比較[分，（±s）]

*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

KOA 發病機制較為復雜，臨床認為與遺傳、年齡、活動強度、生活環境及關節外傷等因素相關。另外，隨著對KOA 研究的加深，臨床發現軟骨損傷也可引發KOA，軟骨損傷同時伴有新骨生成使軟骨功能退變，致使骨贅形成或改變軟骨下囊；現階段臨床針對KOA 以緩解疼痛、改善關節功能、畸形矯正為治療目的[8-9]。臨床上以對癥治療為主，透明質酸鈉通過關節腔注射，能補充滑液缺失透明質酸鈉，可減輕潤滑液炎癥反應，減緩關節軟骨磨損，促使關節軟骨愈合及新生，但隨著注射次數增加二次損失傷及并發癥風險隨之增大[9]。

隨著傳統醫學在骨外科疾病治療中快速發展，中醫藥在治療關節疾病方面展現了良好的應用前景，陳俊等[10]在其研究指出，對KOA 患者施以中醫辨證療法輔助治療安全可靠，能有效緩解患者癥狀。中醫認為KOA 屬“膝痹”“痹癥”等范疇，屬本虛標實之證，肝腎虧虛為本，標實為血瘀、痰凝、寒濕、風邪及操勞過度，基本病機為年老體衰，致肝腎虧虛，筋脈失于濡養，加之風濕寒邪侵襲，經脈痹阻，氣停血瘀，引發關節痹癥；臨床治以扶正固本、標本兼治之則，用藥以補肝益腎、通經活血、健骨強筋為主[11]。獨活寄生湯由多種中藥組成，且能隨癥加減，臨床多用于治療肝腎不足引起的痹癥，方中獨活逐淤通經、除濕止痛，擅長祛除筋骨之寒濕，蜈蚣攻毒散結、祛瘀止痛，熟地黃、川芎、當歸、赤芍共用養血活血、調經止痛，桑寄生、杜仲、牛膝可補益肝腎、強健筋骨，且桑寄生可祛風利濕，牛膝可活血通脈，細辛散寒止痛，防風祛風生牡蠣補陰散結，茯苓滲濕利水，甘草調和藥性。諸藥合用祛風邪、補肝腎、通經脈，用于治療KOA 效果顯著。現代藥理研究顯示，獨活寄生湯能減緩血小板聚集，抑制血栓形成，擴張血管，促進造血功能；減輕炎癥反應，調節抗氧化應激能力，避免關節組織水腫發生；減緩骨組織疏松，促進軟骨關節恢復，還有調節免疫、鎮痛的作用[12-13]。

本研究顯示，治療后同對照組相比，觀察組總有效率、Lysholm 評分較高，VAS 評分較低（P<0.05），表明獨活寄生湯加減聯合透明質酸鈉治療KOA 效果確切，能促進患者關節功能恢復，緩解疼痛，能進一步鞏固療效[14]。炎癥因子能直接反應機體炎癥反應狀態，而TNF-α、IL-6、hs-CRP是機體創傷典型的炎癥細胞因子，參與機體炎癥反應，其中TNF-α 為促炎因子，IL-6 對免疫應答、炎癥介導均能發揮作用，且能誘導hs-CRP 表達，hs-CRP 由肝臟細胞分泌，可加快關節退變，是創傷敏感性指標[15-16]。研究還顯示，治療后，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6 均低于對照組（P<0.05），說明中西醫結合治療KOA 能抑制炎癥反應，利于病情恢復，究其原因中西醫藥物聯合使用能發揮協同作用，增強抗炎效果。

研究顯示，軟骨損傷是KOA 發病機制之一，減緩軟骨損傷能促進骨關節愈合，進而改善關節功能[17-19]。CTX-Ⅱ由Ⅱ型膠原分泌的小分子多肽，其水平與軟骨損傷呈正相關，對CTX-Ⅱ水平變化可作為KOA 早期診斷、病情進展、預后情況敏感性指標；COMP 具有組織特異性，是評價軟骨損傷的重要指標；而MMP-3 是由軟骨滑膜分泌的細胞因子，能介導軟骨破壞[20-22]。本研究顯示，治療后CTX-Ⅱ、COMP、MMP-3 水平均降低，且觀察組水平低于對照組（P<0.05），提示獨活寄生湯加減輔助透明質酸鈉關節腔注射能調節KOA 患者的骨代謝指標，緩解軟骨關節退變，利于膝骨關節功能恢復。

綜上所述，在透明質酸鈉關節腔注射治療老年KOA 患者基礎上采用獨活寄生湯輔助治療能減輕炎癥反應，延緩軟骨關節退變，利于膝關節功能恢復，進而緩解患者疼痛，提高治療效果。