基于六西格瑪管理理論的救治流程信息化構建對嚴重產后出血患者救治效果的影響*

郭愛英 肖丹 周婭菲

產后出血是分娩期嚴重并發癥，出血量≥1 500 mL稱為嚴重產后出血（sPPH），sPPH 更易導致產婦不良預后，甚至死亡[1]。因此，采取積極高效的救治流程對降低sPPH 患者病死率具有重要意義。以往產后出血的救治流程主要是三級急救處理原則，主要包括預警線、處理線及危重線，盡管近年對流程不斷更新及優化，但在準備工作方面、多學科合作方面等仍有局限[2-3]。六西格瑪（Six Sigma）管理是一種新型管理方式，以流程為中心，將重點主要放在產生缺陷的原因上，主張流程優化是提高管理質量的基礎，而不是通過對產品檢驗實現的，目前已被廣泛用于醫院管理流程改造中[4-5]。基于此，本研究通過對Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構建，并將該流程進行實證，觀察sPPH救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年3 月-2021 年12 月南昌大學第二附屬醫院收治的接受基于Six Sigma 管理理論的救治流程信息化構建的64 例sPPH 患者的臨床資料，將其納入試驗組；另回顧性分析2016 年1 月-2019 年8 月實施改造前sPPH救治流程的64 例sPPH 患者的臨床資料，將其納入對照組。納入標準：（1）sPPH 符合文獻[6]《婦產科學》中診斷標準，產后出血量≥1 500 mL；（2）年齡18～45 歲；（3）均在本院分娩；（4）思維及表達能力正常，病歷資料完整。排除標準：（1）精神疾病史；（2）合并肝、腎等重要臟器疾病；（3）伴有血液系統或免疫系統疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）中途因各種原因退出研究。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組實施改造前sPPH 救治流程：（1）通知輸血科備足各類成分血，根據紙質輸血申請單供血，后加壓分兩路頸靜脈輸血；（2）呼叫產科三線指揮搶救，然后積極尋找出血原因并處理，必要時可啟動多學科協助；（3）通知護士長增加助產士團隊人員，其中助產士A 負責遵醫囑及時給藥，通過外周靜脈給予縮宮類藥物、止血類藥物等；助產士B 負責確保兩路靜脈通路通暢，快速輸液、導尿、心電監護、采集血標本送檢；助產士C 負責指定專人負責送檢驗標本，聯系血庫及時取血；（4）通知麻醉科頸內置管。指定專人負責記錄：搶救結束后補記錄、補出入量。

試驗組實施基于Six Sigma 管理理論的救治流程信息化構建。（1）sPPH 救治流程障礙因素及流程信息再造數據庫建立。成立研究小組，由1 名產科護士長、2 名產科醫師、3 名專科護士、2 名護理研究生組成小組，均從事產科工作≥5 年，且為本科及以上學歷；主要負責查閱文獻、制定調查表、專家訪談、預實驗及擬定、挑選、發放及回收專家函詢問卷，對專家意見進行整理分析。（2）救治流程指標的篩選與確定。a：擬定專家函詢問卷，通過便利抽樣法，選擇6 名專家進行預實驗，評定指標體系結構、條目及合理性，根據意見進行反復修改并討論，形成專家函詢問卷，包括一級、二級、三級指標3 部分。其中前言包括研究目的、方法、填寫注意事項等內容；專家基本情況調查表包括一般資料、判斷依據、對內容熟練度；指標函詢表包括指標條目、重要性評分（采用Likert 5 級評分法對指標重要性評價，很不重要為1 分，很重要為5 分）及意見欄。b：專家入選條件，在產科急救領域工作超過5 年；本科及以上學歷，且為中級及以上職稱；自愿參加本研究。c：實施專家函詢，發放并回收問卷，對于項目填寫不明確或有遺漏的，通過電話確認；第一輪問卷回收后，小組成員整理并分析數據，結合專家意見調整指標；發放第二輪問卷時需反饋第一輪結果；第二輪函詢后，專家意見基本一致，結束函詢。（3）基于Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程框架設計。①現有sPPH 救治流程障礙因素分析，根據已經構建的sPPH 救治流程障礙因素數據庫，對因素進行真因分析，參照相關指南及專家共識制定sPPH 救治的主要流程框架；②給予Six Sigma 理論的救治流程框架設計，以Six Sigma 理論為依據，從已構建的sPPH 救治流程障礙因素及信息再造數據庫篩選流程框架指標體系，明確4 個組成部分（目標、管理系統、結構流程、滲透其中的管理辦法）。參照2014 年國家的產后出血三級急救處理流程，根據流程中多學科合作、抗休克、早期輸血及止血、呼吸管理、容量管理、監護、包括臟器功能七方面進行流程細化。將Six Sigma管理中定義、測量、分析、改進、質控為主軸，明確每個階段研究方法、職責分工等。（4）基于多學科團隊的sPPH 救治流程再造設計。①組建多學科團隊，選取產科護士8 名，麻醉科、輸血科、信息科、產科專家等其他學科專家各2、3 名，共15 名。②sPPH 救治流程各環節的網絡互動設計，將生命體征、電子病歷、呼吸、輸血等模塊加入sPPH 救治信息化平臺中，建立互通的HIS 系統、大數據平臺之間服務系統，形成采集、存儲、傳輸、提取等為一體的信息管理平臺，通過系統將患者、醫院等進行最大限度共享。最后對基于Six Sigma 理論的sPPH 救治再造流程實證研究。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組患者救治成功率（sPPH 救治存活人數）、救治成功患者不良事件發生率[主要包括肺部感染、低體溫（監測的某次體溫結果為<36 ℃）、腹腔積液、尿路感染等]、再灌注損傷率（主要包括心、肺、腎再灌注損傷）。（2）比較兩組救治成功患者術后住院時間及治療費用。（3）比較兩組救治成功患者滿意度。采用醫院自制患者護理滿意度問卷評估，該問卷Cronbach’s α 為0.829，重測效度為0.847，主要包括搶救及時性、手術時機把握、生命體征準確及時性方面，總分100 分，其中80～100 分為非常滿意；60～79 分為滿意；<60 分為不滿意，總滿意=非常滿意+滿意。1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～45 歲，平均（30.96±2.15）歲；分娩時孕周34～42 周，平均（38.15±1.03）周；產后出血量1 536～1 824 mL，平均（1 625.14±238.96）mL。試驗組年齡20～45 歲，平均（31.13±2.17）歲；分娩時孕周32～41 周，平均（38.33±1.06）周；產后出血量1 578～1 891 mL，平均（1 640.28±241.79）mL。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組救治成功率比較 對照組64 例患者中，有53 例患者救治成功，成功率為82.81%（53/64）；試驗組64 例患者中，有61 例患者救治成功，成功率為95.31%（61/64）；試驗組救治成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.133，P=0.024）。

2.3 兩組救治成功患者不良事件發生率、再灌注損傷率比較 兩組救治成功患者中，試驗組救治后不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.108，P<0.05）。兩組再灌注損傷率比較，差異無統計學意義（χ2=0.015，P>0.05）。見表1。

表1 兩組救治成功患者不良事件發生率、再灌注損傷發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組救治成功患者術后住院時間及治療費用比較 試驗組救治成功患者術后住院時間短于對照組救治成功患者，治療費用少于對照組救治成功患者，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組救治成功患者術后住院時間及治療費用比較（±s）

表2 兩組救治成功患者術后住院時間及治療費用比較（±s）

2.5 兩組救治成功患者滿意度比較 試驗組救治成功患者總滿意率高于對照組救治成功患者，差異有統計學意義（χ2=6.603，P<0.05），見表3。

表3 兩組救治成功患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

sPPH 增加孕產婦死亡風險，遠期可能會導致席漢綜合征、甲狀腺功能減退等不良事件，影響孕產婦遠期生存質量[7-8]。常規三級急救處理原則是醫院產科常用的產后出血框架流程救治，但該急救處理條目的內容較多且緊急，實際工作中存在一定問題，常因條目落實不到位而延誤救治[9-10]。此外，sPPH 病情危急，進展快，且難以預測，短期內需落實的急救措施多，而助產士少，多需其他工作人員協助，容易造成措施落實不及時，延誤救治[11-12]。

sPPH 搶救質量較低的原因可能是急救流程實際意義不大、多學科協作能力差等，導致搶救過程中職責不清、無條理、急救措施未落實等[13-14]。Six Sigma 理論是追求零缺陷的管理措施，其業務流程改進遵循定義、測量、分析、改進及控制五個步驟，不僅適用于公司管理中，也可用于醫院及護理管理中，利于提升護理質量[15]。Six Sigma 將管理重點放于產生缺陷的根本原因上，目前被廣泛用于醫院管理中，近年也被用于膿毒癥治療、重癥產婦轉運中，且在急性心肌梗死、重癥顱腦損傷等急救配合中均有應用[16-17]。

本研究結果顯示，試驗組救治成功率高于對照組，救治后不良事件發生率低于對照組，且試驗組救治成功患者住院時間短于對照組救治成功患者，醫療費用少于對照組救治成功患者，且患者滿意度高于對照組（P<0.05），結果表明，Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構建，可提高救治成功率，減少不良事件，縮短患者住院時間，減少治療費用，提高患者滿意度。分析其原因可能為，Six Sigma 以數據為基礎，首先建立sPPH 救治流程障礙因素數據庫，分析現有救治流程存在障礙的因素，利于改進既往救治流程的不足，提高救治效率及搶救成功率[18]。對因素真因分析后，根據相關指南設計Six Sigma 理論的救治流程框架，將產后出血三級急救處理流程中各方面進行流程細化，以Six Sigma 理論五個部分為主軸，利于明確每個階段職責分工，進而提高救治效率，減少過程中職責不明確問題，提高搶救成功率，進而縮短患者住院時間，減少治療費用，提高其滿意度[19-20]。

綜上所述，Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構建，可提高救治成功率，降低不良事件發生率，且可縮短患者住院時間，減少治療費用，提高滿意度。