基于護理質量敏感指標的新媒體閉環管理模式在經自然腔道內鏡手術中的應用效果

徐爽 李丹丹 馬新樂

經自然腔 道內鏡手 術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是伴隨微創技術發展及無痕手術需求應運而生的產物。由于NOTES 與腹腔鏡手術相比，創傷更小，術后疼痛、切口感染風險更低，已然成為腹腔鏡手術的一種替代方式[1]。但由于我國開展NOTES 手術相對較晚，手術技術尚未完全成熟，患者的手術部位需要經過自然腔道，人結直腸、陰道等有菌環境，感染風險難以避免[2]。護理質量敏感指標（nursing-sensitive quality indicator，NSI）是美國護士協會率先構建的提升護理質量的有效手段[3]。我國的NSI 主要由醫院在系統內自行構建。佳木斯市中心醫院于2018 年4 月構建手術室NSI，在臨床應用過程中發現，NOTES 患者術后感染相關指標難以進一步控制。本院為進一步改進NOTES 患者的感染控制水平，以護理質量敏感指標為基礎，針對性構建新媒體閉環管理模式，為明確該模式對NOTES 手術患者感染風險管控價值，進行本項臨床對照研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2019 年6 月就診于本院的NOTES 患者169 例。納入標準：（1）年齡18～75 歲；（2）行婦科、泌尿外科的NOTES 手術治療；（3）遵從醫院管理。排除標準：（1）合并內分泌、免疫功能異常；（2）凝血功能紊亂；（3）肝、腎、心、肺功能低下；（4）中途轉出院或自行終止治療。采用隨機數字表法將患者分為對照組（80 例）及觀察組（89 例）。本研究已經本院醫學倫理委員會批準?；颊邔Ρ狙芯恐橥狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用德爾菲法構建能夠適用于手術室內的護理質量敏感指標，護理方案仍遵循常規護理。經陰道內鏡手術術前3 d 行0.5%碘伏陰道擦洗及術前預防性給予抗生素治療措施；經尿道內鏡手術患者術前常規預防性抗生素治療。由本院5 名護理質量控制管理專家、2 名數據管理員、1 名手術室護士長共同構建護理質量管理小組。依據德爾菲法，經初步擬定、實施專家函詢，并參照文獻[4]《護理敏感質量指標實用手冊（2016 版）》結合手術室感染相關情況最終設定，一級指標為3 項、二級指標5 項、3 級指標4 項，共12 項護理敏感指標。即外科手消毒合格率、手術體位擺放合格率、電灼傷發生率、手術標本差錯率、手術患者低體溫發生率、壓瘡發生率、靜脈留置針穿刺準確率、手術設備準備合格率、手術用物準備合格率、術前預防性給藥準確率、導管相關尿路感染發生率、手術相關感染發生率。根據護理質量敏感指標類型，由手術室數據管理員每月定時自醫院感染科報表中提取，遵循護理不良事件類別由責任護士遵照不良事件管理制度上報。上報內容涵蓋事件的基本情況、原因分析、改進對策，由科室數據管理人員每月定期匯總上報醫院護理部，如患者術后出現壓瘡，由責任護士進行壓瘡評估，實時上報，并分析患者壓瘡發生原因。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行新媒體閉環管理模式。

1.2.2.1 新媒體閉環管理模式構建 本院結合新媒體工具特點，于患者入院后添加醫院公眾號進行信息推送，推送內容圖文并茂、結合問卷調查功能，構建醫院感染防控信息平臺。新媒體閉環管理模式是將患者、主治醫師、主任醫師、責任護士、醫院感染管理科、檢驗科、影像科等與醫院感染實時監測系統相連接所形成的感染管控系統。見圖1。

圖1 新媒體閉環管理模式流程示意圖

1.2.2.2 新媒體閉環管理模式應用 本院微信公眾號欄目命名為“院感信息傳輸”，共分為患者端、醫護端、信息報送端、手術室端4 個類別。（1）患者端。患者入院后通過微信添加并應用本院公眾號的患者端。患者端功能分為感染識別、感染防控、手術指導3 個項目。①感染識別：錄入患者體溫、臨床不適癥狀（腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等）及發生頻次，出現自感發熱、咳嗽、咳痰、皮膚紅腫、皮膚變色等臨床表現，患者可自行通過系統告知醫護人員。②感染防控：為患者推送圍術期營養、飲食知識、口腔護理、皮膚護理、導管護理等相關知識，以圖片或視頻形式播放。③手術指導：通過公眾號推送術前健康宣教知識、七部洗手法、術前禁食時間、心理準備、手術方式介紹（示意圖形式）、術后康復患者分享、術后功能鍛煉指導。（2）醫護端（管床醫生、責任護士）。可下達醫囑、護理記錄、上報患者病情信息。在常規護理基礎上，如患者通過患者端錄入體溫、自感不適或出現呼吸道、皮膚不適時，責任護士首先收到信息，第一時間復核患者情況，如患者存在呼吸道感染、泌尿系感染或皮膚壓傷等問題，傳輸信息至同級醫生端，共享患者信息。管床醫生于護理人員發現異常的第一時間，識別并處置。當患者出現皮膚壓傷時，予以康惠爾透明敷貼或硅膠泡沫敷料，篩查患者營養風險，增加翻身頻次。如患者端患者上報腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等，第一時間排查泌尿系感染風險，行尿常規、血清學指標[降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）等]篩查。存在自感發熱、咳嗽、咳痰者，醫護人員及時進行肺部聽診，測定PCT、CRP水平、影像學檢查結果等，獲取患者院內感染情況，上傳信息報送端。（3）信息報送端（檢驗、影像技術人員）。檢驗人員收到管床醫生報送的檢驗信息后，備妥檢驗設備、儀器、試劑等，第一時間測定相關檢驗結果，通過信息報送端回傳檢驗信息，影像科技術依據系統自動分配的影像需求派位，順序安排患者檢查，避免長時間等待造成患者焦慮，影響就醫體驗，經信息報送端第一時間回傳患者影像數據結果，報送責任護士及管床醫生。（4）手術室端（主治醫生、醫院感染管理人員）。主治醫生（主刀醫生）隨時調取患者端、醫護端、信息報送端的各種數據參數，使用術前小野寺指數、術前感染評分進行感染風險評估，患者術前達標后方擇期進行手術治療。手術室端主刀醫生下達醫囑后，手術室護士第一時間確認醫囑信息（打印帶有醫囑信息的二維碼），順序復核手術設備消毒完備情況（錄入系統），手術室護士依次核對患者手術體位、手術標本取樣材料、手術室環境設定溫度、濕度情況，復合保溫措施準備情況、靜脈留置針穿刺準備情況、手術用物準備情況、術前預防性用藥情況、術后留置導管情況，上述流程完成后確定手術時間；然后，于術前30 min，由巡回護士（未參與手術）從旁監督所有參與手術的醫護人員的手衛生情況，合格后方能錄入系統，開始NOTES 手術。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 感染相關并發癥 采集兩組患者在院期間血流感染、導管相關尿路感染（CAUTI）、肺部感染及術中低體溫發生率。

1.3.2 手術相關情況 采集患者手術時間、住院時間、院內感染確診時間、壓力性損傷識別時間。其中，院內感染確診時間及壓力性損傷識別時間，自患者入院至出現院內感染、確診壓力性損傷時間為止。

1.4 統計學處理 數據錄入SPSS 24.0 軟件處理，計量資料以（）表示，應用t檢驗；計數資料以率（%）表示，應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男52 例，女28 例；年齡18～75 歲，平均（56.73±5.98）歲；經尿道內鏡手術65 例，經陰道內鏡手術15 例；觀察組男55 例，女34 例；年齡18～75 歲，平均（56.85±5.87）歲；經尿道內鏡手術72 例，經陰道內鏡手術17 例。比較兩組患者性別、年齡、手術類型，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組感染相關并發癥比較 觀察組術后感染相關并發癥（血流感染、CAUTI、肺部感染、術中低體溫）發生率顯著低于對照組（χ2=5.250，P=0.022）。見表1。

表1 兩組感染相關并發癥比較

2.3 兩組手術相關情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、院內感染確診時間、壓力性損傷識別時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關情況比較（）

表2 兩組手術相關情況比較（）

3 討論

NOTES 需要使用軟式內鏡，經口、尿道、陰道及肛門進入相應的胃、陰道、腸道內進行內鏡手術的一種方式[5-7]。NOTES 作為一種新型的手術模式，容易引發直腸、小腸損傷、外陰撕裂等內部臟器損傷[8-9]。受自然腔道的有菌環境影響，將細菌帶入手術途徑部位增加手術感染風險。調查顯示，經陰道NOTES 感染性并發癥發生率為6%～11%[10]，與本研究對照組結果相似。醫院感染監測質量屬于醫療機構感染管理及防控范疇，直接反映醫院感染防控的有效性[11]。NSI 為護理質量的核心考核指標[12-13]。近年來，NSI 展現出更加專業化的趨勢，其具有精細化、系統化發展特性[14]，成為臨床導向及決策的科學質量管理手段，但如何落實NSI 的實用性及專業導向性，已經成為手術室護理管理的必須面對的困境之一。

全程閉環式管理是現代護理質量管理的核心理念之一[15-16]。本院將患者作為醫院感染實時監測系統的中心點，以患者醫療及護理情況為主線，結合新媒體功能特性[17]，把患者端、醫護端、手術室端、信息報送端4 種新媒體工具，應用于NOTES 患者，獲得降低感染相關并發癥發生風險，縮短感染確診及壓力性損傷識別時間，降低住院總時間的效果。究其原因，實施新系統后，醫院感染病例信息更快送達管床醫護人員，在一定程度上避免患者自身原因延誤病情反饋，與常規護理模式相比，更具時效性[18-19]。據研究統計，院內感染病例存在40%以上的遲報率及漏報率[20]。本院的實時監測系統避免醫護人員漏報，患者直接報送系統，醫生及時發現，系統上報時間得以提前。在一定程度上起到提醒管床醫生、責任護士的及時處置的效果，有助于及時發現壓力性損傷情況。同時，系統采用雙向傳遞機制，系統內檢驗科、影像科醫生的相關結果第一時間報送，縮短確診時間。

綜上所述，基于質量敏感指標的新媒體閉環管理模式用于NOTES 可有效降低圍術期感染風險，縮短住院時長，有助于感染癥狀及壓力性損傷的早期識別。