過敏性紫癜與紫癜性腎炎患兒紅細胞分布寬度變異系數的對照研究

祝穎 張嬋 李愛麗 靳忠民 王衛卓 韓敏

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）又稱為免疫球蛋白A 血管炎，是好發于兒童的血管炎癥，常見發病年齡為7～14 歲，1 歲以內的嬰兒少見病變[1-2]。其主要的病理生理表現為白細胞破裂性血管炎及IgA 循環免疫復合物的沉積[2]。紫癜性腎 炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是HSP 的一種并發癥，可延長疾病病程。HSPN 是影響患者預后的關鍵因素，其中5%～20%可發展為終末期腎病[3]。但其病因和機制尚不清楚。既往研究表明，異常的促炎細胞因子，包括白介素-17（interleukin-17，IL-17）、白介素-21（interleukin-21，IL-21）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）和 白介素-1（interleukin-1，IL-1）的表達可能參與了HSPN 的發病機制，這些結果為HSPN 是一種自身免疫過程介導的炎癥性疾病提供了合理的證據[4]。HSP 是否存在腎損傷是決定HSP 遠期預后的關鍵[5-6]。由于腎臟組織活檢對機體具有較大的損害性，盡管能夠幫助臨床醫生評估疾病嚴重程度，但很多患兒家長仍不能接受[7]。并且僅僅依靠單次腎活檢很難對病情進展進行診斷和了解[8]。因此，臨床迫切需要尋找一種對機體創傷小、容易取材、經濟快捷的生物標記物進行早期診斷而且可以有效了解HSP 患兒的腎損傷，這對于延緩疾病進展，改善患兒預后有重要臨床價值。

紅細胞分 布寬度變異系數（red blood cell distribution width coefficient of variation，RDW-CV）是一種公認的常規血液參數，常用于貧血的各種診斷[9]。RDW-CV 可在各種炎性疾病中升高，RDWCV 升高與急慢性心力衰竭、冠心病、急性腎損傷等疾病的不良預后密切相關[1，10]。最近的研究表明，RDW-CV 與內皮功能障礙有關，而與貧血無關，也與慢性腎臟病炎癥加重有關。近年有相關研究顯示RDW-CV 可能是HSPN 發生的獨立危險因素，可預測患兒發生HSPN 風險[11-12]。但到目前為止，這方面的相關研究較少，不能充分證明RDW-CV 與HSPN 之間的相關性。本研究旨在比較HSPN、HSP患兒和健康兒童的RDW-CV 水平來說明RDW-CV與HSPN 的臨床相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年5 月在菏澤醫專附屬醫院兒科病房住院的63 例HSP 患兒為HSP 組，32 例HSPN 患兒為HSPN 組。同時選取同期來本院體檢的80 例健康兒童為健康對照組。HSP 診斷按照2013 年中華醫學會專家組建議，可觸性（必需條件）皮疹伴如下任何1 條：（1）反復發作腹痛或關節腫疼；（2）任何部位活檢的IgA 沉積；（3）血尿和/或蛋白尿[13]。HSPN 診斷符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2009 年制定并發布的《紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）》中的診斷標準：有典型皮膚紫癜病史，不同程度的血尿和/或蛋白尿，排除狼瘡性腎炎、系統性血管炎、原發性IgA 腎病、血小板減少性紫癜等引起腎損害[8，13]。HSP 組納入標準：（1）符合HSP 的診斷標準；（2）具有正常的心、肝、肺功能。排除標準：（1）入院前1 個月內曾使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物；（2）合并重要器官功能障礙。HSPN 組納入標準：（1）HSPN 患兒均為初發型，符合HSPN 的診斷標準[8]；（2）具有正常的心、肝、肺功能。排除標準：（1）入院前1 個月內曾使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物；（2）合并重要器官功能障礙；（3）2 周內服用過腎臟損害性藥物。本研究經醫院倫理委員會批準，入組兒童家屬均知情同意。

1.2 方法 收集患兒入院24 h 內的外周血清標本和同期來本院體檢的健康兒童的外周血標本采集檢測。記錄并比較三組就診時RDW-CV、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、CRP、血小板計數（PLT）、IgA、IgM。使用自動生化分析儀對生化檢驗結果進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組均數比較采用方差分析；計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 HSP 組男40 例，女23 例；年齡3～12 歲，平均（8.01±2.45）歲；HSP病 程7～21 d，平均（12.32±2.36）d。HSPN組男19 例，女13 例；年齡3～13 歲，平均（8.07±2.39）歲；HSP 病程5～22 d，平均（12.95±2.44）d。健康對照組男49 例，女31 例；年齡4～12 歲，平均（8.19±2.18）歲。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。HSP 組和HSPN 組HSP 病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組檢查結果比較 三組WBC、PLT、IgM 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。HSPN 組和HSP 組WBC、PLT、IgM 水平均高于健康對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。HSPN 組和HSP組WBC、PLT、IgM 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組Hb、IgA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組檢查結果比較（）

表1 三組檢查結果比較（）

*與健康對照組比較，P＜0.05。

2.3 三 組RDW-CV 檢查結果比較 HSPN 組RDW-CV 為（15.31±0.47）%，HSP 組RDW-CV為（14.15±0.42）%；健康對照 組RDW-CV 為（11.03±0.35）%。HSPN組和HSP 組RDW-CV 均高于健康對照組，差異均有統計學意義（t=52.793、47.408，P＜0.05）。HSPN 組與HSP 組患兒RDW-CV水平比較，差異有統計學意義（t=11.776，P＜0.05）。

3 討論

HSP 是兒科常見的疾病之一，是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎。HSP 遠期預后與腎炎有關。HSPN 是HSP 出現腎臟損害時的表現。腎損傷程度對早期個體化HSPN 治療和預后評估具有重要作用。判斷腎臟損害的金標準是“腎活檢”的病理檢查，不同病理級別的患兒預后不同。因此，對HSPN 的治療應根據腎損害病理級別的不同選擇具體治療方法，但它價格昂貴、有侵襲性、臨床上有風險，而且不易被所有患者接受。目前，許多醫院無法開展此項檢查。因此，一種理想、簡單、經濟的檢查方法對HSPN 患兒無疑是一種福音。

RDW-CV 已被報道為一種炎癥生物標志物，并被證實可作為多種疾病的預后參數[14-15]。到目前為止，HSP 的發病機制仍不完全清楚。目前研究顯示其發病機制與免疫異常和炎癥機制有關[16]。在免疫異常方面，IgA1 沉積于小血管壁，由此其引起炎癥反應及其組織損傷在HSP 發病過程中起著至關重要作用[17]。有研究發現，IgA1 分子清除障礙及糖基化異常在HSP 腎臟損害中起著尤為關鍵的作用。HSPN 患兒血清半乳糖缺陷IgA1（galactose deficient IgA1，Gal-d IgA1）水平較單純HSP 患兒及健康兒童升高尤為明顯，提示HSP 腎臟損害的發生很可能由Gal-d IgA1 異常引起[17-20]。有研究表明，RDW-CV 可能受到炎癥因子IL-6、TNF-α 的影響[21]。另一方面，一些報道表明，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的下降有助于腎損傷的風險增加[22-23]。由腎臟疾病引起的EPO 生成異常和由慢性炎癥狀態、重要臟器疾病引起的骨髓EPO 反應減低均會出現RDW-CV 升高。Patel 等[24]報道RDWCV 升高與紅細胞變形能力下降顯著相關。這些研究數據表明，本研究中HSP 和HSPN 患者RDWCV 水平升高可能的原因為RDW-CV 與炎癥狀態、EPO 水平下降或紅細胞變形能力之間的密切聯系。

綜上所述，RDW-CV 水平在HSP 患兒中升高，在HSPN 患兒中RDW-CV 水平最高，這說明RDW-CV 可能參與了HSP 的發生、發展，但RDW-CV 水平能否可以預測HSPN 的發病，仍有待進一步研究，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究進行分析驗證。