羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉對無痛分娩產婦母嬰結局及應激反應的影響

胡瓊花 衛毅

分娩疼痛是女性最嚴重的疼痛之一，疼痛及對疼痛的恐懼而導致的宮縮乏力、強烈的應激反應均不利于胎兒順利娩出及產婦產后恢復，也是女性要求剖宮產的主要原因[1-2]。不同國家地區之間緩解分娩疼痛的方法存在較大差異，常用方法包括針刺或穴位按摩、分娩球練習、經皮神經電刺激、硬膜外鎮痛等[3-4]。許多醫生認為評估分娩鎮痛方案時，疼痛強度的評分并非是唯一重要標準，其對嬰兒結局、產婦產后恢復等的影響亦是重要參考因素[5]。硬膜外麻醉鎮痛具有良好的止痛效果及靈活的藥物選擇，但其屬于有一定創傷性的操作[6]。另有調查研究顯示5.2%的麻醉醫師認為其會增加剖宮產率[7]。本研究將局部麻醉藥物羅哌卡因及阿片類藥物舒芬太尼聯合應用于選擇硬膜外麻醉無痛分娩的產婦中，觀察其鎮痛效果，同時觀察其對母嬰結局、產婦術后感染及應激反應等方面的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月-2021 年10 月于甘肅省人民醫院分娩的150 例產婦。納入標準：（1）單胎；（2）經評估可進行陰道分娩；（3）孕37～42 周；（4）患者精神意識清楚。排除標準：（1）過敏體質或對本研究藥物過敏；（2）存在妊娠期高血壓、糖尿病等并發癥；（3）嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤；（4）凝血功能障礙；（5）無法進行硬膜外麻醉。根據患者是否選擇無痛分娩進行分組，接受無痛分娩的80 例為無痛組，不接受無痛分娩的70 例為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準，產婦知情同意并可配合完成本研究。

1.2 方法 對照組進行常規分娩管理，低流量鼻導管吸氧，疏導患者緊張、焦慮情緒，并于分娩過程中給予呼吸、發力指導，常規觀察生命體征變化。無痛組在上述基礎上給予硬膜外麻醉無痛分娩，待產婦宮口開至約3 cm 時，于L3～4椎間穿刺置管并固定，置管長度3～4 cm，于產婦宮縮間隙注射配置成1%利多卡因（生產廠家：石藥銀湖制藥有限公司，批準文號：國藥準字H14024045，規格：5 mL∶0.1 g）3 mL，觀察5 min 無異常后注射配置成0.1%羅哌卡因（生產廠家：瑞典AstraZeneca AB，注冊證號：H20140764，規格：10 mL∶75 mg）及0.5 μg/mL 舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）混合液7～10 mL，待起效后連接鎮痛泵，以6～8 mL/h 速度泵入上述混合藥物（舒芬太尼50 μg+羅哌卡因100 mg+0.9%氯化鈉溶液配置成100 mL 混合液）維持鎮痛效果，待宮口全開停止用藥。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組產程時間、剖宮產率及視覺模擬評分法（VAS）評分。對鎮痛前（宮口開至約3 cm 時）、鎮痛后1 h 及胎兒娩出時疼痛情況進行評估，VAS 評分0～10 分，分值越高疼痛越重[8]。（2）比較兩組新生兒出生后1、5 min 時Apgar 評分，根據皮膚顏色、呼吸、肌張力及運動等進行評分，分值0～10 分，分值越低窒息狀況越重，新生兒評分多在7～10 分[9]。（3）比較兩組腸蠕動恢復時間及住院期間感染情況。肛門恢復排氣時間為腸蠕動恢復時間。（4）比較兩組應激反應指標。鎮痛前（宮口開至約3 cm 時）及分娩后即刻檢測產婦血清應激反應指標水平，包括促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）及皮質醇（Cor）。

1.4 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 26.0 對數據進行統計處理，其中計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組分娩時間、剖宮產率及疼痛評分比較 無痛組5 例產婦中轉剖宮產，對照組12 例，無痛組剖宮產率6.25%低于對照組的17.14%，差異有統計學意義（χ2=4.408，P=0.036）。無痛組第一、二產程時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組第三產程時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。鎮痛前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。鎮痛后1 h 及胎兒娩出時，兩組VAS 評分均低于鎮痛前，且無痛組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組分娩時間、分娩方式及疼痛評分比較（）

表2 兩組分娩時間、分娩方式及疼痛評分比較（）

*與鎮痛前比較，P＜0.05。

2.3 兩種產后母嬰情況比較 出生后1、5 min，兩組Apgar 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。無痛組無麻醉創口感染發生，1 例發生尿道感染，感染率為1.33%。對照組1 例發生尿道感染，2 例呼吸道感染，感染率為5.17%。兩組感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。無痛組腸蠕動恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種產后母嬰情況比較

2.4 兩組產婦應激反應指標比較 鎮痛前，兩組ACTH、NE、Cor 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；分娩后，兩組ACTH、NE、Cor 均低于鎮痛前，且無痛組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產婦應激反應指標比較（）

表4 兩組產婦應激反應指標比較（）

*與鎮痛前比較，P＜0.05。

3 討論

研究表明，與剖宮產相比，經陰道分娩中宮縮及產道對胎兒的擠壓更有利于其肺功能發育，降低呼吸系統及神經系統疾病的發生，同時有利于產婦的產后恢復，世界衛生組織推薦剖宮產率應控制在5%～10%，高于10%的剖宮產率與降低孕產婦和新生兒死亡率無關[8，10-12]。然而，90%～95%的自然分娩產婦存在緊張、恐懼，情緒變化加之疼痛的刺激使應激反應增加，影響產婦生產過程中呼吸及宮縮，不利于胎兒正常娩出[13]。目前，藥物及非藥物性鎮痛方法廣泛應用于陰道分娩鎮痛中，所用方法需在保障母嬰安全前提下在分娩過程中可持續快速發揮作用，減輕疼痛促進陰道分娩。硬膜外麻醉在鎮痛的同時滿足了上述要求，有效緩解分娩疼痛[14]。

羅哌卡因為臨床常用局麻藥物，可逆性阻滯神經沖動傳導，小劑量使用在產生鎮痛麻醉效果同時僅有局限非進行性運動阻滯作用，對宮縮影響小，同時其不能通過胎盤屏障，對胎兒無損害[13]。舒芬太尼為鎮痛作用明顯且持續時間較長的鎮痛藥物，研究表明，其作為輔助藥物與羅哌卡因聯合應用于分娩鎮痛患者中可明顯提高鎮痛效果[15]。本研究將二者聯合應用于硬膜外麻醉分娩鎮痛中，結果顯示接受分娩鎮痛的患者轉剖宮產率更低，第一、二產程時間更短，疼痛評分更低，與以往研究結果一致[6，16]，表明其可有效緩解疼痛、縮短產程，更有利于產婦選擇陰道分娩；出生后1、5 min，兩組Apgar 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明硬膜外麻醉鎮痛對新生兒健康狀況并無明顯影響，同時并不增加感染發生，但以往文獻[6，17]研究表明采用無痛分娩患者感染發生率更低，本研究兩組感染發生率均較低但兩組間并無差異，可能與樣本量及研究對象差異有關；無痛組腸蠕動恢復時間較對照組短，可能與無痛組疼痛刺激小、產后應激反應輕有關。

疼痛是應激反應的重要刺激因子，分娩時產婦在心理及生理雙重因素作用下產生的強烈應激反應影響分娩過程及預后[18]，ACTH、NE、Cor 均是應激反應時分泌的重要激素[19]，本研究通過監測激素的變化了解產婦機體應激反應的變化，本研究中兩組鎮痛前ACTH、NE、Cor 無差異，分娩后即刻兩組ACTH、NE、Cor 均降低，且無痛組低于對照組，表明隨著分娩結束疼痛減輕，應激激素降低，而無痛分娩更有利于應激反應控制，從而減少分娩過程中因子宮血管過度收縮致缺血缺氧宮縮乏力，有利于分娩順利進行[20]。

綜上所述，羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉無痛分娩有利于縮短產程、減輕分娩疼痛及剖宮產，減輕機體應激反應，促進產后恢復。