腕踝針聯合PCIA泵在剖宮產術后鎮痛中的臨床應用*

龍波 楊代和 楊麗君

術后疼痛為患者接受手術術后的常見表現，也被認為是困擾諸多患者以及醫務人員的一個難題，對患者的預后生活質量及心理狀態均造成了較大的影響。目前，西醫以藥物鎮痛為主要治療手段，但副作用多，無法進一步應用。近年來，中醫腕踝針在治療術后疼痛上憑借優勢較多，成本低廉，安全可靠等方面，得到了更多的認可[1-2]。本次研究通過觀察腕踝針與鎮痛藥物聯合應用的鎮痛效果，并測定血漿β-內啡肽（β-EP）、P 物質（SP）含量，探討腕踝針鎮痛的機制[3-4]。研究腕踝針與鎮痛藥物機制上的互補作用，對比不良反應發生率，旨在減少鎮痛藥物劑量，提高鎮痛有效率和患者滿意度，為多模式鎮痛提供依據[2]。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年7 月在福建省第二人民醫院行剖宮產的初產婦患者60 例。納入標準：（1）初產婦，年齡18～35 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，符合剖宮產操作標準；（2）能良好地交流，能夠配合治療和術后隨訪；（3）未使用鎮痛類藥物或無藥物成癮；（4）無麻醉禁忌證；（5）無暈針病史。排除標準：（1）有精神疾病，妊娠合并內科疾病，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，椎管內禁忌證等；（2）有慢性疼痛；（3）凝血功能障礙；經絡部位皮膚感染；（4）試驗過程中腕踝針意外脫落，不能留針至試驗所需時間；（5）依從性差。隨機分為靜脈鎮痛組（30 例）、多模式鎮痛組（30 例）。本次試驗經本院倫理委員會審核批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入手術室后在其左側上肢成功建立通道，在右側上肢實施無創血壓進行監測，同時給予心電監護。之后均給予腰硬聯合麻醉處理，具體操作方法：調整孕婦的體位為左側臥位，選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺，隨后注射0.5%羅哌卡因（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173193，規格：20 mL∶150 mg）3.5 mL。手術方式：待麻醉起效孕婦得到鎮痛鎮靜后，擺放仰臥位，隨后進行常規消毒處理，并擺放好手術巾。在孕婦的恥骨上方作一長約10 cm 的橫行切口，逐層切開進腹，娩出胎兒，探查結束后縫合子宮，關閉腹腔。（1）靜脈鎮痛組：術前和術中常規監護和麻醉，手術結束之后接通靜脈自控鎮痛（PCIA）泵[舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL]，背景維持劑量為2 mL/h，沖擊劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。（2）多模式鎮痛組：在靜脈鎮痛組的基礎上實施腕踝針操作鎮痛，在手術結束后取雙側下1、2 區，行常規碘伏消毒后，用三指持針柄刺入皮膚后，壓低針體與皮膚平行，沿縱行向皮下進針，之后保證皮下留針3～3.5 cm。使用不透明膠布對針尾固定，外科敷貼36 h。

1.3 觀察指標及評價標準（1）觀察兩組鎮痛效果，疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS），由醫生用直尺在紙上劃出一長約10 cm 的直線，左側為0，表示完全不痛，右側為10，表示難以忍受的劇痛，由患者根據自身的情況標示出自認為所經歷的疼痛狀態，然后由醫生使用游標卡尺進行評分，滿分為10 分[5]。記錄患者的術后3、12、36 h 主動活動下所經歷最嚴重的疼痛情況。（2）記錄鎮痛泵的舒芬太尼用量。（3）測定記錄患者術前及術后3、12、36 h 血漿中β-EP、SP 含量情況。空腹經肘靜脈用EDTA抗凝管采集血樣標本4 mL，輕緩搖勻，于4 ℃3 000 r/min 離心20 min，取血漿并置于-20 ℃冰箱保存待測。嚴格按照說明書進行操作，采用酶聯免疫法（ELISA）測定。（4）觀察術后惡心嘔吐、頭暈、下肢靜脈栓塞等不良反應情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 統計軟件對本次研究數據進行分析。計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采取t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 靜脈鎮痛組年齡20～29歲，平均（25.24±2.14）歲；孕周37～42 周，平均（39.15±1.05）周；體重指數22.14～25.23 kg/m2，平均（23.25±1.08）kg/m2。多模式鎮痛組年齡21～30歲，平均（25.10±2.20）歲；孕周38～41 周，平均（39.23±1.12）周；體重指數22.25～25.10 kg/m2，平均（23.31±1.10）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術前及術后3、12、36 h VAS 評分比較 術前兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與靜脈鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后3、12、36 h VAS 評分均較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前及術后3、12、36 h VAS評分比較[分，（）]

表1 兩組術前及術后3、12、36 h VAS評分比較[分，（）]

2.3 兩組鎮痛泵的麻醉用藥量及舒芬太尼追加劑量比較 多模式鎮痛組鎮痛泵的舒芬太尼用藥量為（15.61±0.63）μg，少于靜脈鎮痛組的（24.99±0.48）μg，差異有統計學意義（t=64.847，P=0.000）。

2.4 兩組術前及術后3、12、36 h 血漿中β-EP、SP 含量比較 術前兩組血漿中β-EP、SP 含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與靜脈鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后3、12、36 h 血漿中β-EP 含量均較高、SP 含量均較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后3、12、36 h血漿中β-EP、SP含量比較（）

表2 兩組術前及術后3、12、36 h血漿中β-EP、SP含量比較（）

表2（續）

2.5 兩組術后不良反應發生情況比較 與靜脈鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后不良反應發生率較低，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038），見表3。

表3 兩組術后不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

多模式鎮痛作為一種新型的鎮痛模式，通過利用不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，以此通過利用不同的時相及靶位阻斷疼痛的生理病理通道，同時還可減少外周和中樞敏感化，發揮較強的鎮痛作用效果[6]。另外，多模式鎮痛方法的應用，避免了單一用藥所產生的副作用，安全性也更高，被認為是術后鎮痛的一個重要發展方向[7]。當前臨床上應用最廣泛的一種可用于剖宮產后的鎮痛方法為靜脈自控鎮痛（PCIA），其作用優勢在于起效速度較快，鎮痛及鎮靜效果突出，且作用可持續時間較長，不會對機體循環帶來負面影響，操作技術要求也相對較為簡單，患者可自行操作[8-9]。不過在實際臨床工作中，靜脈自控鎮痛需要較高的用藥劑量，不過此時也增加了不良反應的發生風險[10-11]。因此，選擇一種更加安全有效的鎮痛方法至關重要。

中醫認為，針灸是相對安全的鎮痛方法，尤其是采用皮下淺刺法的腕踝針具有較為突出的鎮痛效果，也被認為是可進入多模式鎮痛的方法之一[12-13]。腕踝針在操作時針刺取穴部位固定，僅限于四肢腕踝部，針刺成功后留針即可，操作較為簡單，無明顯不良反應，安全性也較高[14-15]。本次研究結果顯示，與靜脈鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后3、12、36 h VAS 評分較低，麻醉用藥量及舒芬太尼追加劑量較少，術后不良反應率較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。綜合說明了腕踝針聯合PCIA 泵鎮痛作用的臨床優勢。同時，據調查資料顯示，SP 被認為是機體傳統疼痛的重要介質，通過將痛覺信息傳入到中樞內，經過神經反射，誘發疼痛的出現，在外周，SP 還可促進血管擴張，血漿滲出以及平滑肌收縮等過程，對炎性介質產生較強的刺激作用，增加各種致痛、致炎因子的釋放[16-17]。而β-EP 作為一種能夠誘發疼痛的介質，可對神經遞質產生較強的促進作用，同時還可對SP 的釋放產生抑制效果，阻礙痛覺的傳遞[18-19]。本次結果顯示，與靜脈鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后3、12、36 h 血漿中β-EP 含量均較高、SP 含量均較低（P＜0.05），間接性地說明了腕踝針聯合PCIA 泵的突出鎮痛效果，與既往研究報道基本一致[20-21]。

綜上所述，腕踝針聯合PCIA 泵用于剖宮產術后可發揮較強的鎮痛效果，減少了鎮痛藥物的使用劑量，同時還可調節血漿中β-EP、SP 含量，降低術后不良反應。在今后的研究中可進一步的擴大研究樣本量進行分析及處理。