不同麻醉方式對妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者下肢灌注的影響*

雷鴻華 趙立明 梁清有 陳麗艷 鐘群飛

妊娠期高血壓疾病（hypertension disorders of pregnancy，HDP）是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%[1]，子癇前期-子癇的基本病理生理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，引起末梢循環(huán)氧合血液灌注不足，大量液體滲透到血管外，出現(xiàn)高血壓、凹陷性水腫、蛋白尿等癥狀[2-3]。妊娠期高血壓疾病患者剖宮產(chǎn)時(shí)，可選擇椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉能阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使小動脈擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，使血壓下降[4-5]，當(dāng)阻滯平面達(dá)T4～T10節(jié)段的交感神經(jīng)，能有效地抑制交感腎上腺素反應(yīng)，阻斷兒茶酚胺、腎素、精氨酸加壓素的釋放，緩解腎血管阻力，進(jìn)而維持腎血流量和腎小球?yàn)V過率[6-7]。全身麻醉主要通過影響交感神經(jīng)和改變血管平滑肌的敏感性，使血壓下降，對精神緊張性高血壓效果明顯。因此，本研究主要以妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者為研究對象，探討腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉對妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者下肢灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月-2021 年12 月韶關(guān)市婦幼保健院收治的61 例妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，且患者均擬行剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）ASA 分級為Ⅱ、Ⅲ級，患者伴有下肢凹陷性水腫；（3）年齡20～40 歲，術(shù)前血壓大于140/90 mmHg 小于180/120 mmHg，尿蛋白陰性或+、++。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L；（2）肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶等血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2 倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐水平大于1.1 mg/dL 或無其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2 倍以上）；（4）肺水腫、新發(fā)生的中樞神經(jīng)異常或視覺障礙；（5）合并完全性前置胎盤；（6）椎管內(nèi)麻醉禁忌、麻醉藥物過敏。按自愿選擇原則分成椎管內(nèi)麻醉組（43 例）和全身麻醉組（18 例），再在椎管內(nèi)麻醉組產(chǎn)婦中按投擲硬幣法分成硬膜外麻醉組（20 例）和腰硬聯(lián)合麻醉組（23 例）。術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署麻醉同意書。

1.2 方法 三組產(chǎn)婦入室后均建立外周靜脈維持輸液，5 L/min 面罩吸氧，麻醉前連接PHILIPSMP5 監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2），準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)所需的儀器與藥物。硬膜外麻醉組選擇L2～3行硬膜外穿刺頭端置管3 cm，給予2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61020713，規(guī)格：20 mL∶400 mg）3 mL 試驗(yàn)量，測定無腰麻征后，根據(jù)麻醉平面可酌情追加10～15 mL 濃度為0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）硬膜外腔給藥，調(diào)節(jié)麻醉平面到達(dá)T6。腰硬聯(lián)合麻醉組選擇L3～4穿刺，待穿刺成功后常規(guī)給予濃度為0.5%羅哌卡因2.8 mL 腰麻用藥，硬膜外頭端置管3 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面到達(dá)T6。全身麻醉組以丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）1 μg/kg，緩慢靜注麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)置入喉罩，術(shù)中以丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～1 μg/（kg·min）維持麻醉。待上述麻醉生效后常規(guī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較三組下肢灌注指標(biāo)。三組于麻醉前、手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前常規(guī)采用西門子SC2000 超聲檢測儀測定患者足背動脈血管內(nèi)徑（D，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)4～5 cm部位）、足背動脈峰值流速[10-11]。（2）比較三組小腿圍。三組于麻醉前、術(shù)后24、48 h 以軟尺測量小腿圍[12]。（3）比較三組腎功能指標(biāo)。三組術(shù)前、術(shù)后24 h 采用全自動生化分析儀測定患者血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和血尿酸（UA）水平[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

2.2 三組超聲指標(biāo)及下肢灌注指數(shù)比較 麻醉前，三組足背動脈峰值流速比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉前、手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前，三組D 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前，三組足背動脈峰值流速均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前，腰硬聯(lián)合麻醉組的足背動脈峰值流速均高于硬膜外麻醉組和全身麻醉組，且硬膜外麻醉組均高于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組下肢灌注指標(biāo)比較（）

表2 三組下肢灌注指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

2.3 三組小腿圍比較 麻醉前和術(shù)后24 h，三組小腿圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，腰硬聯(lián)合麻醉組和硬膜外麻醉組小腿圍均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組小腿圍比較[cm，（）]

表3 三組小腿圍比較[cm，（）]

*與全身麻醉組比較，P＜0.05。

2.4 三組腎功能指標(biāo)比較 麻醉前和術(shù)后24 h，三組Cr、BUN、UA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組腎功能指標(biāo)比較（）

表4 三組腎功能指標(biāo)比較（）

3 討論

妊娠期高血壓疾病是指妊娠與血壓升高并存的一組疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓并發(fā)子癇前期等[14]。患者臨床多表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫、全身多臟器損害等，嚴(yán)重者可引起抽搐及昏迷等，影響母嬰健康。剖宮產(chǎn)是妊娠期高血壓疾病患者常用的分娩方式，能保證胎兒順利娩出，患者剖宮產(chǎn)過程中選擇何種麻醉方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。目前椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉方式均能使多數(shù)患者從中受益，且椎管內(nèi)麻醉尤其腰硬聯(lián)合麻醉在改善下肢血運(yùn)及促進(jìn)下肢水腫消退方面作用更明顯[17-18]。

椎管內(nèi)麻醉是妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者常用的麻醉方法，能阻斷交感神經(jīng)前纖維，使小動脈擴(kuò)張，改善下肢血運(yùn)，腰硬聯(lián)合麻醉后，外周血管灌注改變[19-20]。本研究中，手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前，三組足背動脈峰值流速均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)切皮前、嬰兒娩出后即刻及術(shù)畢離室前，腰硬聯(lián)合麻醉組的足背動脈峰值流速均高于硬膜外麻醉組和全身麻醉組，且硬膜外麻醉組均高于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉前和術(shù)后24 h，三組小腿圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，腰硬聯(lián)合麻醉組和硬膜外麻醉組小腿圍均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，椎管內(nèi)身麻醉比全身麻醉更有助于改善患者下肢血運(yùn)及促進(jìn)水腫消退，利于患者恢復(fù)，其中腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉。本研究中，術(shù)后24 h，三組Cr、BUN、UA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從本研究結(jié)果看出，三種麻醉方式未對患者腎功能產(chǎn)生影響，均可安全用于妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉尤其腰硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者中在改善患者下肢血運(yùn)及促進(jìn)水腫消退方面作用優(yōu)于全身麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。