超聲右鎖骨下動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜中層厚度對(duì)中青年早期動(dòng)脈硬化的評(píng)估價(jià)值研究*

黃林海 李麗麗 吳勁峰 侯春燕

動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥性病變，可使動(dòng)脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄，目前我國(guó)患病人數(shù)眾多且死亡率呈上升趨勢(shì)，已成為威脅中老年人生命健康的重要心血管疾病之一[1-2]。動(dòng)脈硬化多在青少年時(shí)期發(fā)生、至中老年時(shí)期加重、發(fā)病，其臨床表現(xiàn)主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度，早期患者大多無(wú)任何臨床癥狀，故得不到應(yīng)有的重視[3-4]。早期發(fā)現(xiàn)年輕人群中存在的動(dòng)脈硬化并采取積極的干預(yù)措施，對(duì)降低后續(xù)冠心病發(fā)生率、優(yōu)化其生活質(zhì)量均有重要意義。早期動(dòng)脈硬化的診斷目前尚缺乏靈敏的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查手段，尋找對(duì)早期動(dòng)脈硬化具有較高輔助診斷價(jià)值的方式及指標(biāo)是目前臨床研究的重點(diǎn)之一。較多研究指出在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過程中，內(nèi)膜中層厚度（IMT）的增厚早于斑塊的發(fā)生，且右鎖骨下動(dòng)脈起始部的內(nèi)膜厚度與冠脈Gensini 評(píng)分緊密關(guān)聯(lián)[5-6]，推測(cè)右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 可能與動(dòng)脈硬化具有良好的相關(guān)性。目前關(guān)于超聲右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 對(duì)中青年人群早期動(dòng)脈硬化的影響及輔助診斷價(jià)值研究涉及較少，本次以此為切入點(diǎn)展開討論，旨在為后續(xù)同類患者的早期動(dòng)脈硬化篩查、診斷、治療方案制定等提供更多簡(jiǎn)便可靠的參考指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年7 月-2021 年6 月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院（東莞市人民醫(yī)院）接受體檢的中青年人群420 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～49 歲；（2）平時(shí)無(wú)明顯主觀不適感受；（3）既往無(wú)心血管疾病病史；（4）全程配合檢查、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并超聲禁忌證；（2）合并先天性右鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈變異、既往頸總動(dòng)脈炎病史及手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重精神疾患；（4）妊娠期或者哺乳期女性。早期動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入組后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行動(dòng)脈硬化情況檢測(cè)，具體如下：室溫25 ℃，去枕平臥，雙臂置于身體兩側(cè)并安靜10 min。其后袖帶置于上臂和下肢踝部，使用日本歐姆龍BP-203RPEⅢ動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)定臂踝脈搏波傳播速度（baPWV）。baPWV＜1 400 cm/s 為無(wú)動(dòng)脈硬化，≥1 400 cm/s 為有動(dòng)脈硬化。根據(jù)是否合并早期動(dòng)脈硬化將所有入組患者分為早期動(dòng)脈硬化組（n=157）與非早期動(dòng)脈硬化組（n=263）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 測(cè)定 所有入組患者均采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸部超聲檢查，設(shè)置超聲探頭頻率為5～12 MHz，選用高速血流條件、調(diào)節(jié)彩色增益至最大靈敏度。具體操作步驟如下：患者取仰臥位，頸置于枕部輕微后仰、頭部稍側(cè)向?qū)?cè)，超聲探頭探查順序?yàn)殡p側(cè)頸總動(dòng)脈中遠(yuǎn)段、頸總動(dòng)脈分叉處、右鎖骨下動(dòng)脈起始部后壁以及頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始部，觀察血管內(nèi)膜增厚性病變情況。參考《缺血性腦卒中篩選和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定評(píng)價(jià)右鎖骨下動(dòng)脈起始部厚度變化情況，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜存在局限性增厚，回聲增強(qiáng)、血管壁呈不規(guī)則形狀或血管扭曲，同時(shí)血管腔內(nèi)可能出現(xiàn)粥樣硬化板塊，局部附著血栓者判定為內(nèi)膜增厚性病變陽(yáng)性。IMT≥1 mm 為增厚，局限性IMT≥1.5 mm 為斑塊。IMT 增厚、斑塊均認(rèn)定為存在粥樣硬化病變。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有入組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、慢性病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、吸煙（主動(dòng)吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上；被動(dòng)吸煙指吸入吸煙者呼出的煙霧，每天15 min 以上，且每周至少1 d、持續(xù)3 年以上）、飲酒、入組后空腹實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析中青年動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，受試者工作特征（ROC）分析右鎖骨下動(dòng)脈起始部厚度對(duì)中青年動(dòng)脈硬化的評(píng)估價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 比較 早期動(dòng)脈硬化組、非早期動(dòng)脈硬化組右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 分別為（1.40±0.46）、（0.82±0.13）mm，早期動(dòng)脈硬化組右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 高于非早期動(dòng)脈硬化組（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、高血壓、吸煙、飲酒及FPG、TC、TG、LDL-C、hs-CRP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組糖尿病、高脂血癥、HDL-C、Hcy 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 中青年早期動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素分析 以中青年研究對(duì)象檢查后早期動(dòng)脈硬化發(fā)生情況作為應(yīng)變量（否=0，是=1），將糖尿病（否=0，是=1）、高脂血癥（否=0，是=1）、HDL-C（連續(xù)變量）、Hcy（連續(xù)變量）、IMT（連續(xù)變量）等因素納入多因素logistic 回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病、合并高脂血癥、Hcy 水平、IMT 均是中青年人群出現(xiàn)早期動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C 水平為保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 中青年早期動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素分析

2.4 右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 對(duì)中青年早期動(dòng)脈硬化的評(píng)估價(jià)值 ROC 曲線顯示，右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 評(píng)估中青年早期動(dòng)脈硬化的最佳截?cái)嘀禐?.280 mm，AUC 為0.855[95%CI（0.813，0.897）]，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為93.54%、74.52%，見圖1。

圖1 右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT評(píng)估中青年早期動(dòng)脈硬化的ROC曲線

3 討論

動(dòng)脈硬化是一種年齡相關(guān)性疾病，一般隨年齡增加病情嚴(yán)重程度也增加。早期患者可無(wú)任何不適感受，中期患者則表現(xiàn)為頭痛失眠、四肢涼麻、記憶力下降等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全，早期診斷及治療對(duì)該病具有重要意義[7-9]。右鎖骨下動(dòng)脈是頸動(dòng)脈的上一級(jí)分支，研究指出右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜的病變發(fā)生早于頸動(dòng)脈內(nèi)膜[10-11]，這與該血管的解剖學(xué)及生理特點(diǎn)密切相關(guān)：右鎖骨下動(dòng)脈的分叉角度較大、起始處剪切力較低，血管壁剪切力是由血液黏稠度作用于血管內(nèi)壁產(chǎn)生的摩擦力，剪切力降低是血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積及后續(xù)發(fā)生血管壁粥樣硬化的主要原因，因此右鎖骨下動(dòng)脈起始部易沉積脂質(zhì)[12-14]。同時(shí)鎖骨下動(dòng)脈離心臟更近，所受血流沖擊力大，其所受血管損傷內(nèi)環(huán)境與冠脈相似、可能更利于反映后續(xù)冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。相較于左鎖骨下動(dòng)脈，右鎖骨下動(dòng)脈位置表淺利于探查，在臨床中檢查更為便捷。本次研究也選擇右鎖骨下動(dòng)脈作為目標(biāo)血管進(jìn)行探查，分析其起始部IMT 與早期動(dòng)脈硬化間存在的關(guān)聯(lián)。

本研究使用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀明確所有入組研究對(duì)象的早期動(dòng)脈硬化存在與否，發(fā)現(xiàn)420 例中青年研究對(duì)象中存在157 例早期動(dòng)脈硬化患者，占比37.38%。其中早期動(dòng)脈硬化組患者的右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 較非早期動(dòng)脈硬化組患者有明顯增加。頸動(dòng)脈一直被認(rèn)為是觀察全身動(dòng)脈硬化的窗口，其與心腦血管疾病發(fā)病率間存在緊密聯(lián)系[17-18]。對(duì)鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)注近幾年隨著超聲技術(shù)的進(jìn)展以及對(duì)鎖骨下動(dòng)脈與冠脈關(guān)系認(rèn)知的進(jìn)步而逐步增加。上述結(jié)果提示右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 可能與中青年早期動(dòng)脈硬化出現(xiàn)存在一定關(guān)聯(lián)，但關(guān)于IMT增加在早期動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展中具體扮演的角色尚不明確。

為了進(jìn)一步闡明中青年早期動(dòng)脈硬化出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，本文收集入組患者的大量臨床資料并納入logistics 回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈IMT 較大確實(shí)是中青年早期動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。右鎖骨下動(dòng)脈IMT 增加提示冠脈中也存在相似的血液流變學(xué)及血管壁壓力變化，血管中逐步沉積的脂質(zhì)顆粒與內(nèi)膜下蛋白多糖聚集可形成斑塊，后續(xù)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生[19-20]。其他與中青年早期動(dòng)脈硬化發(fā)生間存在關(guān)聯(lián)的因素包括糖尿病、高脂血癥、HDL-C 水平、Hcy 水平。糖尿病及高脂血癥均會(huì)導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝及血管壁脂質(zhì)顆粒沉積異常，已被明確是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，HDL-C 減少或者缺乏是導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝異常的主要原因之一[22]。Hcy為蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其在氧化過程中產(chǎn)生活性氧并與NO 反應(yīng)、導(dǎo)致NO 喪失生物學(xué)活性、引起血管舒縮異常、血管內(nèi)皮損失[23]。同時(shí)Hcy 可促進(jìn)炎癥過程，引發(fā)血管細(xì)胞的高黏附狀態(tài)、促進(jìn)血栓形成及彈性組織解離。

目前對(duì)無(wú)任何臨床不適的中青年受檢者，動(dòng)脈彈性檢測(cè)開展較少，導(dǎo)致早期動(dòng)脈硬化檢出率較低。超聲血管檢查在臨床較為普及，檢測(cè)過程便捷、患者接受度高。鑒于右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 對(duì)中青年早期動(dòng)脈硬化的影響，推測(cè)其可能在該病的早期輔助診斷方面也存在一定價(jià)值。本研究經(jīng)ROC 曲線證實(shí)，右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 確實(shí)對(duì)中青年人群早期動(dòng)脈硬化具有一定輔助診斷價(jià)值，在診斷靈敏度及特異度方面較為理想。該結(jié)果提示在后續(xù)中青年人群的體檢過程中，可常規(guī)開展右鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查項(xiàng)目，對(duì)存在IMT 異常增高的患者應(yīng)高度警惕動(dòng)脈硬化存在并完善后續(xù)針對(duì)性檢查并明確診斷，以增加動(dòng)脈硬化的早期檢出率、增加早期治療機(jī)會(huì)。

綜上所述，超聲右鎖骨下動(dòng)脈起始部IMT 值與中青年人群早期動(dòng)脈硬化發(fā)生密切相關(guān)，過高的IMT 是早期動(dòng)脈硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)該病具有一定輔助診斷價(jià)值，可能成為后續(xù)中青年人群檢查的常規(guī)項(xiàng)目以增加早期動(dòng)脈硬化檢出率。