超聲引導下髂筋膜間隙單點與多點阻滯在髖關節置換術中的效果比較

彭曉東，譚興中，李 敏

（巴中市中心醫院<巴中市人民醫院>麻醉科 四川 巴中 636000）

髖關節置換術患者多為高齡人群，多數患者器官功能存在衰退現象，且多合并各類基礎疾病，機體功能較差，因此，髖關節置換術過程中對麻醉要求較高。選擇有效的麻醉方式對保證髖關節置換術患者手術的順利進行具有積極意義。近年來，隨著影像學技術、精準麻醉技術的進步與發展，超聲引導下進行麻醉受到了醫學界的廣泛關注。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯具有可視化、阻滯方式簡單、阻滯成功率高的特點，對股神經、閉孔神經、股外側皮神經均能產生有效且持續的阻滯效果，且具有較好的術后鎮痛效果，是髖關節置換術的阻滯麻醉方式中的常用方式。本研究旨在對比超聲引導下髂筋膜間隙單點與多點阻滯在髖關節置換術中的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年9 月巴中市中心醫院收治的髖關節置換術患者90 例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組各45 例。

納入標準：①具有髖關節置換術適應證，全身狀況良好；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級結果為Ⅰ、Ⅱ級；③對本研究使用藥物不過敏。排除標準：①機體凝血系統功能障礙；②嚴重肝腎功能異常；③無法控制的高血壓、高血糖；④嚴重軀體性疾病、惡性腫瘤等；⑤精神系統異常、溝通障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 90 例髖關節置換術患者一般資料

1.2 方法

麻醉及手術均由我院同一組手術經驗豐富的醫師予以完成。兩組的阻滯方式均為超聲引導下髂筋膜間隙阻滯。兩組患者均選擇仰臥位，于骼前上棘直至恥骨結節之間的部位進行連線處理，確認正確的進針點，并使用美國M-Turbo，SonoSite 便攜式超聲儀進行定位（探頭頻率5 MHz ～10 MHz），探頭垂直于腹股溝韌帶上方，調到最佳影像，確保超聲定位于髂筋膜部位。對照組給予單點阻滯：（1）使用平面進針技術，使用50 mm 的短斜面穿刺針，與肢體遠端皮膚之間的角度呈60°進針。（2）當針尖穿過髂筋膜部位后，進行回抽處理，無血液后，經由穿刺針給藥，藥物為羅哌卡因（廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325）150 min 復合地塞米松（廠家：吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H22022889）7.5 mg，注射容量為30 mL。觀察組給予多點阻滯：（1）選擇50 mm 的短斜面穿刺針，和皮膚水平面之間的角度呈60°，并分別和探頭平面呈150°、90°、30°的多角度進行穿刺。（2）當針尖穿過髂筋膜部位后，進行回抽處理，無血液后，經由穿刺針給藥，藥物的選擇為：羅哌卡因150 min 復合地塞米松7.5 mg，注射容量為30 mL。兩組阻滯成功后，均選擇氣管插管麻醉實施手術，術后均常規使用鎮痛泵進行自控鎮痛，鎮痛藥物均選擇曲馬多（廠家：河南華利制藥股份有限公司，國藥準字H20051867）（劑量0.3 mg/kg/h）+格拉司瓊（廠家：太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準字H20030161）（劑量2.7 μg/kg/h），背景輸注速度設置為2 mL/h，單次自控劑量設置為0.5 mL/次，間隔時間為15 min。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量、術后鎮痛泵按壓次數。（2）比較兩組阻滯起效時間。記錄部位包括股神經、閉孔神經、股外側皮神經，起效時間的判定標準為藥物注射完畢后到對應神經的皮膚針刺痛覺感得到消失。（3）比較兩組阻滯成功率。記錄兩組股神經、閉孔神經、股外側皮神經的阻滯成功率，成功標準為藥物注射30 min 后，不再繼續追加其余鎮痛藥物。（4）比較兩組術后疼痛程度。分別記錄兩組患者術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h 的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）評估兩組疼痛程度，分值范圍0 ～10 分，結果越高則表示疼痛感越重。（5）比較兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組圍術期情況比較

術后觀察組鎮痛泵按壓次數少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關節置換術患者圍術期情況比較（± s）

2.2 兩組阻滯起效時間比較

觀察組閉孔神經、股外側皮神經阻滯起效時間均短于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關節置換術患者阻滯起效時間比較（± s, min）

2.3 兩組阻滯成功率比較

觀察組閉孔神經、股外側皮神經阻滯成功率均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關節置換術患者阻滯成功率比較[n（%）]

2.4 兩組VAS 評分比較

術后6 h、12 h、24 h 時，觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組髖關節置換術患者VAS 評分比較（± s，分）

2.5 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表6。

表6 兩組髖關節置換術患者不良反應發生情況比較[n（%）]

3.討論

髖關節置換術術中軟組織剝離范圍較廣、創傷性操作處理較多，在手術及麻醉過程中，極易導致機體釋放較多的炎癥介質，激活外周感受器，造成患者出現不同程度的疼痛感。髖關節置換術術后的疼痛感不僅會加劇患者痛苦，也會對患者早期的康復訓練產生影響。因此，給予髖關節置換術患者圍術期的采用有效的麻醉管理十分重要。

超聲引導下進行區域神經阻滯是近年來臨床上常用的一種精準麻醉技術，該方式可清晰的定位神經結構、周圍血管肌肉骨骼等，可為術中提供實時穿刺影像，安全性及有效性均較高。髂筋膜間隙部位是一個潛在的間隙，是主導髖關節周圍神經支配的重要部位，通過對該部位進行麻醉阻滯，可同時阻滯股神經、閉孔神經、股外側皮神經部位，阻斷疼痛的刺激信號傳入。較多研究結果表明，和傳統的麻醉相比，給予患者超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯麻醉與鎮痛效果更好，患者滿意度較高，且總體的安全性較好。但也有研究顯示，超聲引導下進行區域神經阻滯的阻滯效果仍具有不確定性，部分情況下可能存在著閉孔神經阻滯不完全現象，導致阻滯效果降低，其原因主要與髂筋膜間隙的范圍較大、阻滯藥物擴散不完全等因素相關。

張大志等、劉坤等研究結果均提示，給予高齡下肢手術患者超聲引導下髂筋膜間隙多點阻滯能有效縮短感覺阻滯時間，提高阻滯成功率，減輕疼痛、免疫抑制、應激等情況，改善患者早期康復的耐受性。本研究分別將超聲引導下髂筋膜間隙單點、多點阻滯應用于髖關節置換術中，結果顯示，觀察組術后鎮痛泵按壓次數顯著少于對照組，組閉孔神經、股外側皮神經阻滯起效時間均短于對照組，閉孔神經、股外側皮神經阻滯成功率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。此外，本文結果顯示，術后6 h、12 h、24 h 時，觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（＞0.05）。提示使用多點阻滯的患者在閉孔神經、股外側皮神經阻滯起效時間上更短，阻滯成功率更高，術后6 h、12 h、24 h 時VAS 評分更低，術后患者的鎮痛泵按壓次數上也更少，與張大志等、劉坤等研究結果基本一致。分析原因為：（1）髂筋膜間隙的范圍較廣，多點阻滯的麻醉擴散范圍更大、起效速度更快，采用多個角度不同進針，相當于有3 個進針點，麻醉藥物可通過多個進針點向周圍的組織擴散，能夠獲得更全面、廣泛的阻滯效果。（2）超聲引導下進行多點阻滯，有利于清晰地對周圍血管、肌肉、骨骼進行判斷，一邊穿刺一邊提供影像可減少注射部位不準確等情況，提高阻滯效果。

綜上所述，與單點阻滯相比，在髖關節置換術中使用超聲引導下髂筋膜間隙多點阻滯的阻滯效果更加顯著，能夠有效患者的術后疼痛。本研究存在一定局限性，本研究樣本量較小、樣本量來源單一，且未能持續性分析兩組阻滯方式是否對患者近遠期的關節功能恢復上有影響等。