開顱術后顱內感染常見化驗指標的研究進展

周俊霖，李 峰（通信作者）

（1 山東大學齊魯醫院神經外科 山東 濟南 250012）

（2 山東大學第一臨床學院 山東 濟南 250012）

（3 山東大學 山東 濟南 250012）

（4 山東省腫瘤醫院神經外科 山東 濟南 250117）

中樞神經系統感染（infection of central nervous system,ICNS）是神經外科術后的嚴重并發癥之一，不僅加重了患者家庭的經濟負擔，也會對患者預后產生不良影響。ICNS 的病原體檢測以腦脊液培養、涂片為主，且腦脊液培養陽性率并不高，易造成漏診，最終無法確定病原學診斷的感染患者超過半數。因此需從更常見的臨床化驗指標中獲取更多的信息，以提高早期ICNS 的診斷準確率，盡早治療。了解開顱術后的感染化驗常見指標的意義及最新的研究進展有助于更好地指導臨床工作。

1.開顱術后ICNS 的流行病學

根據中國神經外科重癥患者感染診治專家共識，我國各神經外科中心醫院清潔手術感染率為2.69%～5.00%，病原體主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，常見菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽性細菌，比例在60%左右。近年來，革蘭染色陰性細菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢。浙江大學的一項研究報告指出，術后并發ICNS 的總發生率為1.8%，其中葡萄糖球菌占腦脊液培養陽性的63.6%。總體而言，國內ICNS 感染菌種主要以葡萄球菌為主。

2.開顱術后感染常見的化驗指標

2.1 血液降鈣素原（procalcitonin, PCT）

PCT 是降鈣素的前體物質，在健康人體中的含量非常低，常規檢測無法檢測到。PCT 作為一種炎性介質，近些年來已成為鑒別感染的新型標志物，是區分細菌性和病毒性腦膜炎的微生物方面的潛在標志物。近年來，越來越多的學者開始關注PCT對于顱內感染的診療價值。首都醫科大學北京天壇醫院的一項臨床研究表明，聯合腦脊液PCT 和血清PCT 均可有效鑒別開顱術后細菌性腦膜炎和非細菌性腦膜炎。PCT 診斷顱內細菌感染的價值得到眾多學者認可，但也有部分學者對PCT 的診療價值有不同的觀點。SANAEI-DASHTI 等的前瞻性研究表明，CSF 或血清PCT 為弱標志物，在區分細菌性和病毒性腦膜炎方面的敏感性和特異性都較低。MEISNER則指出局部細菌感染或細菌定植通常不會誘發PCT。PCT 在診斷ICNS 方面仍有爭議，但其敏感性也逐漸得到認可，PCT 的動態變化可以指導評價患者的病情嚴重程度、指導臨床治療及預后評價。

2.2 血液C-反應蛋白（C-Reaction Protein, CRP）

CRP 會在細菌入侵感染的時候上升，然而當感染病原體為病毒時卻不會發生變化或輕度上升，因此，CRP可作為鑒別細菌或病毒感染的一個指標。CRP 下降很快，1 d 內可降低約50%，能夠判斷抗生素治療的效果。在鑒別ICNS 方面，CRP 也顯示出了較高的臨床價值，由于組織損傷，在手術后6 ～8 h 內CRP 會升高，2 ～3 d 達高峰，如無并發癥則3 ～4 d 后會迅速下降，因此其可作為術后觀察并發癥和組織壞死的一個早期指示。CRP 檢測可以快速進行，結果可在短時間內得到，對ICNS 的診斷、預后和療效評價都有一定的意義。

2.3 腦脊液蛋白濃度（CSF-Protein, CSF-Pro）

正常情況下由于血腦屏障的存在，CSF 中蛋白含量極微，但當中樞神經系統發生病變，血腦屏障受損，其通透性增加，可導致白蛋白較容易通過損傷的血腦屏障進入CSF，其在CSF 中的水平可以較早地反映出血腦屏障的損傷程度。腦脊液中蛋白濃度對于感染類型的鑒別也有一定的臨床意義。一項臨床研究結果提示，腦脊液總蛋白鑒別診斷細菌性與非細菌性顱內感染的截斷值為1 054.50 mg/L，靈敏度為83.10%，特異度為70.75%，提示細菌性顱內感染患者腦脊液總蛋白水平顯著升高。另一項臨床對照研究也表示在接受了鞘內注射抗菌藥物后，顱內感染患者的腦脊液蛋白水平呈現明顯降低。因此CSF 蛋白可能對于診斷細菌性顱內感染具有較高的臨床價值。

2.4 腦脊液白細胞計數（CSF-Leukemia count, CSF-LC）

中樞神經系統的感染會對腦脊液中的白細胞計數和成分產生影響。化膿性腦膜炎中，腦脊液細胞數增多，以粒細胞為主；病毒性腦炎及病毒性腦膜腦炎腦脊液中以淋巴細胞反應為主，白細胞計數不高，即使有中性粒細胞的出現，也只是短期存在。在中樞神經系統感染的細胞學分類及形態的研究中，有學者對腦脊液細胞分類和大小都進行了詳細的研究，發現化膿性腦膜炎以均勻一致的中性粒細胞反應為主，占白細胞分類（80.88+10.30）%以上，病毒性腦膜炎的腦脊液細胞學形態以淋巴細胞反應為主而中性粒細胞偶見，大小淋巴細胞占（75.65±15.88）%，激活淋巴細胞占（17.95±14.09）%，結核性腦膜炎以單核吞噬細胞、淋巴樣細胞為主，伴（36.79+1.65）%的中性粒細胞。腦脊液細胞計數和成分的變化對于ICNS 來說具有一定的敏感性和特異性，早關注腦脊液細胞計數和成分的變化有利于對病情做出較為準確的初步判斷。

2.5 腦脊液糖濃度（CSF-Glucose, CSF-Glu）

正常生理狀態下，腦脊液葡萄糖濃度通常為血糖的50%～80%。在細菌性ICNS 中，一方面細菌可釋放葡萄糖分解酶，細菌毒素所引起的炎癥反應可抑制細胞膜對葡萄糖的轉運，而炎性細胞會增加葡萄糖的消耗，致腦脊液糖濃度降低。病毒性腦膜炎則以侵襲腦實質為主，因此炎癥反應較輕，葡萄糖水平基本正常。北京天壇醫院的一項回顧分析研究結果表明腦脊液糖含量對于鑒別顱內感染的價值最大，診斷界值為2.475 mmol/L時，靈敏度為96.4%、特異度為75.7%。此外，應注意患者平時血糖狀態對CSF-Glu 的影響，長期的高血糖狀態會影響患者自身腦脊液糖濃度，使其處于高水平的狀態，及時發現患者血糖的不良狀態有利于更好的做出臨床決策。

2.6 腦脊液多核細胞（CSF-Multinucleated cell, CSFMC）

CSF-MC 是腦脊液的白細胞中殺死ICNS 病原體的主要免疫細胞，正常參考值為0 ～5 000/mL。天壇醫院的一項回顧性分析腦脊液常規結果的研究結果提示，350 例腦脊液常規結果升高且細菌培養陽性病例腦脊液多核白細胞百分比中位數為[85.2（50.6 ～99.6）]%，4 574 例腦脊液常規結果升高但細菌培養陰性病例腦脊液多核白細胞百分比中位數[83（50 ～100）]%。在行抗生素治療后腦脊液多核細胞比例會有明顯的下降。在ICNS 中，CSF-MC 趨勢的變化對于預測ICNS 的轉歸有較高的臨床價值。

3.小結

綜上所述，隨著現代實驗室檢測技術發展，ICNS 檢測指標的準確度也在提高。常見的化驗指標具有普遍性和快速性，對這些指標的更為透徹的研究，能夠更好地指導ICNS 的鑒別診斷和臨床治療，改善患者的預后。