腫瘤突變負荷水平在非小細胞肺癌患者術后接受鉑類藥物為基礎輔助化療的臨床意義

李靜 李寶重 郭現利 郭軍梅

1解放軍總醫院第五醫學中心腫瘤醫學部（北京 100071）；2北京世紀壇醫院胸外科（北京 100038）；3解放軍總醫院第八醫學中心呼吸與危重癥二區（北京 100091）；4內蒙古醫科大學附屬人民醫院放療科（呼和浩特 010020）

肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤。在我國，新發肺癌患者超過80 萬［1］。非小細胞肺癌（NSCLC）大約占肺癌總數的85%左右［2］。鉑類聯合培美曲塞或多西他賽的輔助化療方案被證實具有良好的安全性從而在輔助化療中廣泛應用［3］。盡管如此，該方案在Ⅱ～Ⅲa 期NSCLC 患者中的5年生存率在50%左右［4］。目前的研究進展提示腫瘤細胞的異質性會影響鉑類為基礎輔助化療的預后［5］。

腫瘤突變負荷（TMB）是指蛋白編碼區的非同義突變分布的密度，用蛋白編碼區的非同義突變位點總數除以蛋白編碼區的總長度，單位為突變數/mb［6］。TMB 可能和PD-1 抑制劑的療效正相關［7］。然而，TMB 水平和接受傳統化療的預后尚不明確，既往國外的研究提示在接受手術切除治療的NSCLC 患者中較高的TMB 與較好的預后相關［8］。然而，目前國內尚沒有在接受手術切除的NSCLC 患者中探討TMB 水平和接受常規輔助化療的預后關聯的探索研究。因此，有必要探討TMB在術后接受鉑類為基礎輔助化療的NSCLC 患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究設計及入排標準研究從2011年1月到2021年10月在北京世紀壇醫院胸外科連續性地納入NSCLC 患者。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）體質狀況評分在0～2 分；（3）臨床診斷為NSCLC 且接受了手術切除治療；（4）具備接受輔助化療的血液學基礎（中性粒細胞計數≥1.5 × 109/L，血小板計數≥75 × 109/L）；（5）患者術后接受了鉑類藥物為基礎的輔助化療。排除標準：（1）無合適的腫瘤組織標本進行TMB 檢測的患者；（2）合并其他的惡性腫瘤或者威脅生命的嚴重疾病的患者；（3）未接受鉑類藥物為基礎輔助化療的患者。符合研究入排標準的為78 例NSCLC 患者。隨訪截止時間為2021年5月。

1.2 治療方案第1 天順鉑75 mg/m2或者卡鉑AUC5，聯合培美曲塞500 mg/m2或多西他賽60～75 mg/m2或長春瑞濱25～30 mg/m2，每21 天為一個治療周期，輔助化療計劃給予4 個周期。本研究得到醫院倫理委員會的批準。每位入組研究的患者均簽署知情同意書。

1.3 術后組織樣本收集及TMB檢測本研究中在NSCLC 患者接受手術切除治療期間收集患者的術后癌組織標本，液氮中保存組織樣本。DNA 提取，靶向基因測序分析均參考既往研究中的方法［9］。利用燃石公司的二代測序技術的基因測序平臺，精選520 個與NSCLC 機理及靶向治療密切相關的基因進行測序分析。TMB 的分析也是參考既往研究中的方法［9］。本研究中考慮到TMB 在NSCLC患者中相對較低，所以以中位TMB值將78例患者分為高TMB（TMB-H）和低TMB（TMB-L）組。

1.4 統計學方法本研究采用SPSS 25.0 進行統計分析。基線臨床資料分析中，計數資料和TMB水平的關聯分析采用卡方檢驗，當數據較少時用Fisher 精確檢驗。計量資料和TMB 水平的分析采用非參U檢驗。利用生存分析比較不同TMB 水平患者的DFS 和OS 的差異。無疾病生存期（DFS）和總生存期（OS）定義參考既往研究［5］。研究對OS構建Cox 多變量分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及TMB 結果本回顧性研究納入的78 例NSCLC 的患者均為臨床常見的接受術后輔助化療的NSCLC 患者。TMB 分析結果中的中位TMB為4.3/Mb（范圍：1.5～45.2/Mb）。本研究以中位TMB 值為閾值將患者分為TMB-L 組（≤4.3/Mb）和TMB-H 組（＞4.3/Mb），兩組患者分別為40 例（51.3%）和38 例（48.7%）。在進行后續分析之前，本研究先分析了不同TMB 狀態患者的基線臨床資料，TMB-L 和TMB-H 患者在基線臨床資料方面基本均衡，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 體細胞基因突變結果TMB分析在NGS測序平臺上，選擇520 個和癌癥機理密切相關的基因。體細胞突變結果提示78 例非鱗NSCLC 患者中最常見的突變基因為TP53、EGFR、LRP1B、DNMT3A和FAT3，突變頻率分別為56.4%、48.7%、37.2%、30.7%和25.6%。相對不常見的KRAS、SPTA1、KEAP1 和NF1 基因突變頻率分別為24.4%、21.8%、16.7%和11.5%。此外，還有其他的基因比如RBM10和PIK3CA 基因，突變頻率均低于10%。

2.3 TMB 水平的臨床意義所有入組的患者從納入研究到最后一次隨訪的中位隨訪時間為4.8年（隨訪范圍：0.25～8年）。研究的78 例非鱗NSCLC 患者的預后結果見圖1，納入研究的78 例患者的中位DFS 為3.6年（95%CI：2.63～4.57），中位OS為5.3年（95%CI：4.37～6.23）。

圖1 78 例非鱗NSCLC 患者的無疾病生存期和總生存期的生存曲線Fig.1 DFS and OS of the 78 patients with non-squamous NSCLC

本研究中TMB-L 和TMB-H 的患者分別為40例和38 例。針對不同TMB 水平的患者進行了預后分析。TMB-L 和TMB-H 患者的中位DFS 分別為4.4 個月（95%CI：2.61～6.19）和3.1 個月（95%CI：2.24～3.98），差異無統計學意義（χ2=1.94，P=0.163）。見圖2。

圖2 78 例非鱗NSCLC 患者中根據TMB 水平的無疾病生存期對比Fig.2 DFS of the 78 patients with non-squamous NSCLC according to TMB status

此外，OS 分析結果如圖3所示，TMB-L 和TMBH 患者的中位OS 分別為NR（未達到）（95%CI：NA）和4.6 個月（95%CI：3.44～5.66），差異有統計學意義（χ2=6.04，P=0.014）。為了進一步校正其他混雜因素的影響，構建Cox 多變量分析。年齡、ECOG 評分、病理學分期及TMB 狀態對OS 具有顯著的影響。因此，多因素分析中將這些因素納入多變量Cox分析，經過多變量校正TMB狀態對OS仍然具有獨立的影響意義（HR=0.74，P=0.025）。此外，其他的對OS 具有獨立影響意義的變量為年齡（HR=0.73，P=0.019）、ECOG 評分（HR=0.71，P=0.015）和病理學分期（HR=0.64，P=0.009）。見表1。

表1 78 例非鱗NSCLC 患者中針對OS 的單變量和多變量分析Tab.1 OS of the 78 patients with non-squamous NSCLC in univariate analysis and multivariate analysis

圖3 78 例非鱗NSCLC 患者中根據TMB 水平的總生存期對比Fig.3 OS of the 78 patients with non-squamous NSCLC according to TMB status

3 討論

本研究利用NGS 平臺分析的TMB 水平和接受鉑類藥物為基礎輔助化療的NSCLC 患者的預后做關聯分析，結果提示較高的TMB 水平對術后接受鉑類藥物為基礎輔助化療的非鱗NSCLC 患者的OS 具有較差的影響。研究結果對術后接受鉑類藥物輔助化療的NSCLC 患者的預后評估具有指導意義。

本研究中的預后數據提示中位DFS 為3.6年，中位OS 為5.3年。本研究DFS 的結果低于國際肺癌輔助試驗協作組開展的可切除NSCLC 患者接受順鉑為基礎輔助化療的Ⅲ期研究中的中位DFS（3.8年）［10］。可能的原因是兩個研究的納入患者人群有較大差異：Ⅲ期研究中還納入了35%的Ⅰ期的患者，而且Ⅲ期未納入ECOG 評分2 分的患者。然而，本研究的OS 結果略優于Ⅲ期研究的結果（中位OS：5.3年vs.4.3年）。可能是近年來有較多的免疫藥物靶向藥物陸續獲批，復發的患者在后續治療中還可以接受這些顯著延長患者生存期的治療方案［11］。另一方面，本研究中的年齡，ECOG 評分，病理分期對OS 的影響具有統計學差異和既往的研究結果基本一致［12-13］。

本研究中的TMB 狀態分析是基于目前應用廣泛的NGS 技術。眾所周知，NSCLC 的異質性較強，NGS 技術可以較為精確地檢測出導致NSCLC 發生發展的突變基因［14］。本研究中TP53 基因的突變頻率達到56.4%，這和既往GS團隊開展的在NSCLC患者中分析TMB 情況基本一致［15］。GS 團隊的研究中突變頻率最高的也是TP53 基因，頻率達到53%。TP53基因在體內發揮調節DNA修復，細胞周期和細胞凋亡的作用［16］。此外，研究中的EGFR，LRP1B，DNMT3A，FAT3，KRAS 和SPTA1，突變頻率分別為48.7%，37.2%，30.7%，25.6%，24.4%和21.8%。這和先前GS團隊的研究結果基本一致［16］。另外，本研究也發現KEAP1 和NF1 基因在NSCLC患者中有16.7%和11.5%的突變頻率，這也提示部分罕見的基因突變同樣也會導致NSCLC 的發生［17］。

TMB 結果提示78 例患者的總體體細胞突變負荷相對較低，中位突變為4.3/Mb（范圍：1.5～45.2/Mb），低于既往SD 團隊的結果（中位TMB 為5.7/Mb）［8］。可能是因為本研究只是檢測了520 個和癌癥發生發展相關的基因，而SD 的研究檢測了1 538 個基因，這在一定程度上會造成TMB 檢測結果的差異。既往的探索性研究分析了多種腫瘤中的TMB 情況，結果提示黑色素瘤和肺癌患者中的中位TMB（10/Mb 左右），而非鱗NSCLC 中的中位TMB 在7/Mb 左右，這和本研究中TMB 的結果基本一致［18］，另一方面，對于TMB-H 和TMB-L 的劃分目前尚沒有統一標準。預后分析結果提示TMB-H 的患者OS 相對較差，研究結果和既往學者的分析基本一致。他們的研究納入了425 例接受多西他賽單藥治療的晚期NSCLC 患者，用NGS 測序的方法分析了血液樣本中的TMB 水平和患者預后的關聯。結果表明血液樣本中較低的TMB 水平和患者較好的預后顯著相關［19］。此外，最近LBX 團隊在軟組織肉瘤研究中的結果也表明了TMB 較低的STS 患者伴隨了較好的預后，該結論和本研究結果基本一致［20］。在早期和晚期的NSCLC 患者中，也有一部分研究的結果表明TMB 較高的患者在接受傳統化療時具有相對較好的預后［8，15，21］。總之，本研究結果初步表明TMB 較高的NSCLC 患者伴隨了較差的預后。未來在接受輔助化療的NSCLC 患者中尚需要開展大樣本前瞻性研究進一步探討高TMB 的患者能否從鉑類為基礎輔助化療中獲益。

本研究尚存在一定的不足，一方面是研究樣本量有限，研究結論尚需要大樣本研究進一步驗證。另一方面，本研究的TMB 突變只是局限在和腫瘤發生發展相關的520 個基因進行的初步分析，未來尚需要在更多的基因中進行更加全面的評估。本研究相對充分地評估了TMB 的臨床意義，對術后接受鉑類藥物為基礎輔助化療的非鱗NSCLC 患者的預后評估具有一定的臨床指導意義。