酒石酸布托啡諾鎮痛應用進展

張明杰 李悅嫻 孫德峰

大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科（遼寧大連 116000）

隨著目前醫療水平的提升，患者對圍術期舒適化醫療服務提出了更高的要求，良好的圍術期鎮痛效果越來越受到患者和臨床醫師的重視。酒石酸布托啡諾注射液（以下簡稱布托啡諾）作為一種較新的阿片類受體激動-拮抗劑，已被廣泛用于圍術期的多模式疼痛管理當中，由于其良好的效果、較少的副作用以及可減少其他并發癥，在臨床麻醉管理中得到了一致認可。

1 布托啡諾藥理學特性

布托啡諾是混合型的阿片受體激動拮抗劑，主要作用于κ 受體，其消除半衰期為2.5～3.5 h，該藥靜脈注射后3～5 min 達濃度峰值。在未使用阿片μ 受體激動劑時，主要表現為劑量依賴性和有天花板效應的鎮痛作用。在已使用μ 受體激動劑時，可減輕或消除μ 受體呼吸抑制等副作用以及激動κ 受體的鎮痛作用［1］。

2 布托啡諾在臨床麻醉中的應用

2.1 超前鎮痛美國疼痛協會建議，通過超前鎮痛可預防或者減輕術后疼痛［2］。YANG 等［3］研究結果顯示，術前10 min 經鼻或靜脈注射布托啡諾2 mg，可明顯減少術中的舒芬太尼用量，術后24 h內疼痛程度減輕，術后認知功能障礙等不良反應發生率降低。同時，相比于靜脈注射組，經鼻途徑組患者術后鎮痛藥物用量及術后36、48 h 疼痛程度均明顯降低。李曉青等［4］的研究顯示，對接受胸腔鏡手術的肺癌患者，術前使用20 μg/kg 布托啡諾超前鎮痛，可有效降低患者應激反應，增加術中血流動力學穩定性，同時可在不延長患者蘇醒時間的情況下，有效緩解術后疼痛程度。有一項納入了80 例行脛腓骨切開復位內固定患者的研究顯示［5］，術前將2 mg 布托啡諾稀釋至10 mL 并泵注10 min，能夠維持患者穩定的血流動力學水平，同時還有良好的鎮靜及鎮痛作用。

2.2 麻醉誘導期中的運用

2.2.1 減輕羅庫溴銨注射痛羅庫溴銨是一種中等時效的非去極化甾體類肌松藥，其具有起效快、可抑制體內組胺釋放以及不升高顱內壓和眼內壓等優勢［6］，因而在麻醉誘導中得到廣泛使用。但在靜脈注射羅庫溴銨時，患者常會感到注射部位燒灼樣疼痛，甚至引起肢體回縮反應，其產生的注射痛是當前麻醉誘導中最常見的不良反應，發生率在人群中可達50%～94%，其嚴重的肢體回縮可導致患者針管拔出、藥物外滲，甚至心血管意外等不良事件［7］。陳程哲等［8］研究發現，麻醉誘導時預先靜脈注射20 μg/kg 或30 μg/kg 布托啡諾，患者注射痛發生率明顯降低，可從90.00%降低到50.00%或23.33%；且在術后24 h 隨訪期間，未觀察到有患者注射部位出現疼痛、紅腫等不良事件。而毛珊珊等［9］的研究顯示，術前使用20 μg/kg 布托啡諾可有效緩解羅庫溴銨的注射痛，且相比使用30 μg/kg 布托啡諾不良反應發生率更低，是預防羅庫溴銨注射痛較理想的劑量。

2.2.2 減輕丙泊酚注射痛丙泊酚是目前臨床上最有效的靜脈麻醉藥物之一，其具有起效快、作用持續時間短、易于滴定且副作用小等優勢［10］，但有大約28%～90%的患者注射時經歷注射痛［11］。丙泊酚的注射痛機制尚不清楚，可能是由于直接刺激靜脈內皮細胞引起的疼痛感或通過釋放緩激肽等介質的間接作用導致的延遲發作［12］。SINGH等［13］的研究發現，在麻醉誘導前2 min，靜脈注射曲馬多50 mg 或布托啡諾1 mg，可有效降低丙泊酚注射痛的發生率，且減少了副作用（瘙癢和紅斑）的發生率，與生理鹽水組相比，可降低注射痛發生率至20%。韋忠良等［14］的一項隨機對照研究表明，在麻醉誘導前分別給予患者布托啡諾1 mg、曲馬多50 mg、地佐辛10 mg、生理鹽水3 mL，之后再給予丙泊酚靜脈誘導，結果顯示布托啡諾預防丙泊酚注射痛效果僅次于地佐辛，且具有更少的副作用。

2.3 麻醉蘇醒期運用瑞芬太尼是一種合成的阿片類藥物，可作為激動劑激活μ 阿片受體，從而表現出強效且持續時間短的麻醉作用。由于其快速代謝，在外科手術中被廣泛使用。然而，大量動物和臨床研究表明，術中輸注大劑量瑞芬太尼可誘發術后痛覺過敏，即患者接受阿片類藥物控制術中疼痛可能會增加術后對疼痛刺激的敏感性，這影響了患者術后的療效［15-18］。有研究顯示，超低劑量的μ 受體拮抗劑可抑制瑞芬太尼引起的痛覺過敏并防止對藥物產生耐受性［19］。KONG 等［20］的一項研究，納入了75 例行腹腔鏡下膽囊切除的患者，術中使用布托啡諾組（0.2 μg/kg）術后疼痛視覺模擬評分明顯降低，術后5～8 h 內芬太尼的累積消耗量顯著減少，有效減輕了術后痛覺過敏。ZHU 等［21］的研究發現，術前使用布托啡諾靜脈注射，可有效降低術后疼痛評分，減少術后舒芬太尼用量，提高痛覺過敏閾值。

2.4 術后鎮痛術后疼痛是術后患者常見主訴。研究顯示［22］，約80%的患者存在術后疼痛，其中86%的患者經歷了中至重度的疼痛。ZHU 等［23］的一項薈萃分析顯示，術后使用布托啡諾進行患者自控鎮痛（PCA），與對照組相比，鎮痛效果較好，且惡心、嘔吐、瘙癢和頭暈的發生率均較低。ZHU等［24］通過對120 例擬行腹腔鏡手術的婦科患者的研究顯示，使用布托啡諾對患者進行自控靜脈鎮痛（PCIA）聯合腰方肌阻滯，可明顯提高術后鎮痛效果，減輕炎癥程度，減少PCIA 按壓次數。孫婷等［25］的研究表明，布托啡諾聯合右美托咪啶可有效降低甲狀腺切除術患者術后VAS 評分，且可減少術后補救性鎮痛藥物用量。

2.5 分娩鎮痛及剖宮產中的運用女性分娩期間所經歷的疼痛被認為是人類一生中所能承受的最嚴重的身體痛苦［26］，它的恐懼是女性不愿自然分娩的原因之一。分娩鎮痛對產婦的疼痛管理有很大幫助。布托啡諾肌注可能是緩解分娩疼痛的一個很好的選擇。在HALDER 等［27］納入了100 例孕婦的研究當中，在分娩活躍期肌注布托啡諾1 mg，每2 小時重復1 次，患者疼痛程度評分采用1～10級視覺模擬評估量表評估。產婦疼痛在給藥后15 min 內開始顯著減輕，并在2 h 時達到最低點。直到6 h 結束，疼痛評分仍然低于4，并且在8 h 后仍然明顯較低，不良結局的發生率也較低。

剖腹產是當今最常見的女性外科手術之一。根據來自150 個國家的數據，目前18.6%的新生兒是由剖宮產出生的［28］，其術后疼痛主要來自于切口痛和子宮收縮［29］，至少10.9%的人在術后24 h 內經歷了劇烈的疼痛［30］，靜脈鎮痛成為當前國內剖宮產術后鎮痛的常用方式。目前，盡管已經制定了許多措施來治療剖宮產術后疼痛，但鎮痛不足仍然很常見，發生率接近50%［31-33］。余超等［34］的一項剖宮產PCIA 的研究顯示，與曲馬多組相比，布托啡諾組各個時間點靜息痛及運動痛的VAS 評分都明顯降低，且后者鎮痛后4 h 惡心、嘔吐、頭暈及24 h 嗜睡的發生率明顯降低，48 h 內總哺乳次數多，48 h 內焦慮抑郁評分較低，患者的滿意度明顯提高。CAI 等［35］通過對重復剖宮產產婦術后子宮痙攣性疼痛的研究發現，術后使用曲馬多聯合布托啡諾PCIA 鎮痛較聯合舒芬太尼，術后6、12、24 h 子宮痙攣性疼痛VAS 評分顯著降低，鎮痛效果更好。

2.6 區域麻醉上肢遠端手術的區域麻醉通常使用鎖骨上、鎖骨下或腋下臂叢神經阻滯，鎖骨上神經阻滯是日常麻醉管理的首選方法，因為它的平均起效時間＜10 min［36］?，F已研究了多種局麻藥用于臂叢神經阻滯。局麻藥中添加不同佐劑可提高阻滯質量，減少局麻藥、術后輔助鎮痛藥物用量。KUMARI 等［37］的一項研究顯示，使用布托啡諾（2 mg）輔助左布比卡因鎖骨上阻滯比加用100 mg曲馬多阻滯起效更快，可延長阻滯持續時間，術后鎮痛效果更佳。在一項擬行腰叢坐骨神經阻滯下單側膝關節置換術的研究中發現［38］，使用布托啡諾作為腰叢坐骨神經阻滯的輔助藥物，可減輕患者止血帶反應、有效抑制術中應激反應，且鎮靜、鎮痛效果均較好，患者舒適度與依從性較高。

3 舒適化醫療中的運用

胃癌和腸癌的發病率分別在中國癌癥中排名第2 位和第5 位［39］。胃腸鏡檢查已被用作診斷食管、胃十二指腸和結腸直腸疾病的標準方法。但在消化道內窺鏡檢查過程中，內臟的擴張和牽拉可引起難以忍受的腹痛，最終導致觀察條件變差和嚴重的心律失常［40］。目前無痛胃腸鏡最常用的麻醉方法是靜脈注射丙泊酚聯合少量阿片類藥物［41］。韋凱斌等［42］的研究，納入了210 例行無痛胃腸鏡下腸息肉黏膜切除術患者，對比丙泊酚復合布托啡諾和復合芬太尼的麻醉效果，結果顯示布托啡諾組丙泊酚總用量少于對照組，患者清醒時間、返回病房時間、術后2 h VAS 評分均較短，術中血流動力學更穩定。LV 等［43］一項納入了480 例接受胃腸鏡檢查的患者的研究顯示，靜脈注射7.5 μg/kg 的布托啡諾聯合丙泊酚麻醉，可明顯減少丙泊酚用量，減少患者體動、頭暈、術后嗜睡等不良反應發生率，提高患者舒適度。ZHU 等［44］的一項隨機對照研究顯示，使用布托啡諾和舒芬太尼，對無痛胃腸鏡均有良好的鎮痛效果，但布托啡諾組恢復時間明顯縮短。

無痛人流是一種較為常見的流產手術治療方式，常采用丙泊酚復合阿片類藥物麻醉，可有效緩解患者術中疼痛，減輕其應激反應，提高患者依從性，避免術中因患者的躁動、掙扎而出現子宮穿孔、吸宮不全等并發癥，有效提升整體的人流療效［45］。一項選取了160 例擬行人工流產的患者的研究顯示［46］，使用布托啡諾經鼻1 mg 復合丙泊酚麻醉，術中血流動力學更平穩，術后VAS 評分、丙泊酚總用量、術中心動過緩和呼吸抑制發生率均更低，更適合于門診手術。

纖維支氣管鏡是呼吸系統疾病診療的重要手段，在氣道新生物、氣道狹窄及氣道內異物等方面優勢明顯［47］。張賀銘等［48］對擬行無痛纖維支氣管鏡的108 例患者進行了研究，結果顯示，布托啡諾組患者睫毛反射消失時間更短，術后惡心、嘔吐的發病率更低，不影響患者術后復蘇。楊子文等［49］的研究顯示，使用布托啡諾15 μg/kg 復合右美托嘧啶進行超聲支氣管鏡檢查麻醉，相比于使用咪達唑侖和芬太尼，可減少患者鏡檢時間和利多卡因用量，降低患者警覺/鎮靜（OAA/S）評分，提高鏡檢醫師滿意度和患者舒適度。

4 小結

布托啡諾作為阿片類受體激動拮抗劑，在預防藥物注射不適、減輕患者術中疼痛、緩解術后疼痛中發揮了重要作用。在臨床麻醉中，可有效緩解丙泊酚、羅庫溴銨的注射痛，也可減輕術中使用瑞芬太尼后的痛覺過敏；有效降低產婦分娩期和剖宮產后疼痛。在手術室外的無痛診療中，與傳統阿片類藥物相比，術后不良事件發生減少，患者舒適度增加。