青春期子宮內膜異位癥89例

孫璐 范曉東 李雯 楊瀟瀟 朱穎軍

1天津市中心婦產科醫院婦科（天津 300100）；2天津市中心婦產科醫院，天津市人類發育與調控重點實驗室（天津 300100）；3合肥工業大學，合肥工業大學重大疾病代謝及營養調控安徽普通高校重點實驗室（合肥 230601）

子宮內膜異位癥（EMs）是生育年齡婦女的常見病，其發病與遺傳、免疫、雌激素暴露及腸道菌群失調有關［1］。青春期EMs 是其特殊類型，指年齡≤21 歲的EMs 患者（美國婦產科醫師學會，American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［2］。青春期EMs 發病早，可出現曠課、社交障礙，嚴重影響青少年身心健康［3-4］。早期報道中，青春期EMs 臨床分期多為輕度，病理類型多為腹膜型［5］，近來報道青春期EMs 重度分期逐漸增多，國內報道更是以卵巢型子宮內膜異位癥（OE）多見［6］。OE 在所有EMs 患者中的發病率約為17%～44%，在青春期EMs 患者中發病率報道不一。DUN等［5］報道的25 例青春期EMs 患者中沒有卵巢型EMs 患者，而在YANG 等［7］的報道中OE 的發病率為87.3%（55/63）。指南對于藥物治療無效的盆腔痛以及形成盆腔包塊＞4 cm 的EMs 建議手術治療［8］。手術可能造成卵巢儲備功能的損傷，而持續存在的OE可能發生感染、破裂甚至惡變，是否應該積極手術治療存在爭議［9］。目前青春期OE 患者的治療現狀及治療后復發情況報道較少見。本文回顧分析青春期OE 患者的臨床病例資料，總結青春期OE 患者的臨床病理特點、治療方式及效果，為青春期OE 患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2011年6月至2018年8月于天津市中心婦產科醫院收住院，手術病理證實為青春期EMs 的患者共89 例。納入標準：（1）子宮內膜異位癥患者；（2）因EMs 初次行保守性手術治療患者。排除標準：（1）行全子宮切除或附件切除的半根治手術患者；（2）盆腹腔急性感染、慢性感染患者；（3）卵巢惡性或交界性腫瘤患者。89 例青春期EMs 患者中86 例患者為OE，隨訪至少3年的患者53例。為比較青春期患者發病特點，選取同期收治的病理證實為OE 的非青春期患者（年齡＞21 歲）共6 185 例，隨機抽非青春期內異癥患者89 例，其中隨訪至少3年患者68 例。

1.2 研究方法詳細記錄患者一般資料：年齡、孕產次、體質量指數（BMI）、月經史和既往史等；病史、盆腔超聲檢查結果、血清CA-125及CA 19-9水平等入院檢查結果；手術方式、EMs 分期（American Societyfor Reproductive Medicine，ASRM）、手術后治療情況、復發情況等。術后復發定義為超聲檢查卵巢出現直徑＞2 cm 囊性腫物，腫物內為點狀顆粒樣無回聲區（術后每半年復查盆腔超聲）。

1.3 統計學方法使用SPSS 25.0 統計軟件分析數據。定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。定量資料正態分布的數據用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布的數據用M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組OE 患者一般情況與非青春期比較，青春期組患者有性生活史者更少，痛經發生率更高，初潮年齡更小，出現痛經距初潮時間更短（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of adolescent and adult OE groups M（P25，P75）

2.2 青春期組患者臨床癥狀青春期EMs 組患者就診首位原因是發現盆腔包塊33 例（37.1%），其次為突發腹痛25 例（28.09%），痛經加重22 例（24.72%），慢性腹痛9 例（10.11%）。在突發腹痛患者中2 例因可疑卵巢畸胎瘤就診，1 例可疑生殖道畸形就診。而非青春期OE 組就診原因為痛經加重42 例（47.19%）、發現盆腔包塊38 例（42.70%）、突發腹痛7 例（7.87%）和不孕2 例（2.25%）。

2.3 血清學檢查及影像學檢查超聲檢查提示96.63%（86/89）的青春期EMs患者為卵巢受累。青春期OE 患者卵巢腫物總直徑為7.0（6.0，10.0）cm，非青春期組患者卵巢腫物總直徑為7.0（5.0，9.0）cm，青春期組卵巢腫物總直徑更大（Z=-2.259，P=0.024）。青春期組患者CA-125水平為73.32（47.62，132.45）U/mL，非青春期組患者CA125 水平為46.49（28.92，72.45）U/mL，青春期組CA125 水平更高（Z=-3.949，P＜0.001），兩組患者CA19-9 水平差異無統計學意義。青春期組中1 例為陰道斜隔綜合征，非青春期組1 例為雙子宮合并陰道斜隔及單側腎缺如，1 例為單側腎缺如。

2.4 手術情況及術后治療OE 行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，同時松解盆腔粘連，深部子宮內膜異位癥行病灶切除術，表淺盆腔子宮內膜異位病灶行燒灼術，合并陰道斜隔綜合征患者同時行陰道斜隔切除。青春期及非青春期組腹腔鏡手術率分別為91.01%（81/89）及86.52%（77/89），其他患者經開腹手術治療，所有患者手術過程均順利，沒有出現手術并發癥。青春期組80 例患者為OE，6 例患者為OE 合并深部浸潤型子宮內膜異位病灶（deepinfiltrating endometriosis，DIE），3 例為腹膜型EMs 病灶。非青春期組18 例患者OE 合并DIE。青春期組9 例發現OE 破裂，非青春期組3例發現OE破裂。青春期ASRMⅠ/Ⅱ期患者38例，Ⅲ/Ⅳ期患者48 例，非青春期ASRMⅠ/Ⅱ期患者18 例，Ⅲ/Ⅳ期患者71 例，兩組患者DIE 發生率、臨床分期構成比差異有統計學意義（P＜0.05），OE 破裂發生率差異無統計學意義（χ2=3.44，P=0.063）。

2.5 術后隨訪情況所有患者術后隨訪至少3年（3～10年），青春期OE 組患者隨訪到53 例，非青春期OE 組隨訪到68 例。青春期組患者術后痛經緩解率為68.29%（28/41），非青春期組患者痛經緩解率為87.80%（36/41）。青春期組術后3年復發率為18.87%（10/53），非青春期組術后3年復發率為8.82%（6/68）。青春期OE 患者術后痛經緩解率更低（P=0.033）。兩組手術后3年復發率無差異（P=0.106），青春期患者術后復發可能與子宮直腸窩封閉有關（χ2=10.906，P=0.001），與術前痛經發生率、卵巢腫物側別、卵巢腫物直徑、CA-125、CA-19-9 水平、r-AFS 分期、術后用藥周期無關（表2）。

表2 青春期OE 患者手術后復發相關因素Tab.2 Risk factors of post-surgicalrecurrence in adolescent OE group 例

3 討論

3.1 青春期EMs患者以卵巢型子宮內膜異位癥為主要表現形式，臨床分期晚。既往文獻表明，高加索人種青春期EMs 的主要表現形式為慢性盆腔痛或藥物治療無效的痛經，臨床分期以ASRM Ⅰ、Ⅱ期為主［10］。而我國報道青春期EMs 患者以Ⅲ、Ⅳ期為主。范素鴻等［6］報道的195 例青春期EMs患者中，36.9%（72/195）的患者因發現盆腔包塊就診，62.6%（122/195）患者為ASRM Ⅲ、Ⅳ期，術后病理均證實為OE。本研究96.63%（86/89）的患者存在盆腔包塊，53.93%（48/89）患者臨床分期為ASRM Ⅲ、Ⅳ期與非青春期患者相似，可見OE 是我國青春期EMs 患者主要臨床病理類型。青春期EMs 患者臨床分期晚考慮與就診延遲及誤診有關。據報道，青春期EMs 患者平均就診延遲時間為25 個月～12年［11］，確診前平均看過3 名醫生，多于育齡期EMs 患者。

3.2 為避免急腹癥的發生以及保護卵巢儲備功能，青春期OE 患者應盡早手術治療青春期OE患者容易出現直徑較大的子宮內膜異位囊腫。EMs 是反復發生組織損傷和修復的過程，病灶一旦形成會不斷經歷上皮-間質轉化（EMT）、成纖維細胞-肌成纖維細胞轉化（FMT）-平滑肌化生（SMM）及最終纖維化的過程。隨著年齡的增加，EMs 病灶中纖維化程度逐漸增高［12］。對比青春期及非青春期OE 患者的卵巢腫物囊壁發現，青少年組卵巢上皮成分的E-鈣粘蛋白（代表EMT 水平）、α-平滑肌肌動蛋白（代表FMT 水平）、結蛋白和神經激肽受體1 的表達水平顯著升高［13］。說明青春期患者OE 囊壁纖維成分少，子宮內膜異位囊腫與正常卵巢組織間屏障薄弱，容易發展為直徑較大的子宮內膜異位囊腫［12］。

青春期OE 患者囊腫破裂可增加急診手術，影響生育功能。青春期組9 例患者經手術證實發生OE 破裂。OE 破裂可產生嚴重的腹膜刺激癥狀，部分囊腫破裂可繼發盆腔膿腫形成，波散到盆腔的囊液如不能及時清除可能造成盆腔粘連，影響患者生育功能。雖然OE 破裂發生率在青春期及非青春期患者患者無差異，但青春期患者OE 總直徑較非青春期組更大，且患者較年輕，OE 破裂后對生育力損傷影響更大。

OE 形成早期即可發生卵巢儲備功能的降低。在OE 形成的早期就有卵巢皮質的損傷，卵巢儲備功能的降低［12］。DING 等［14］的前瞻性研究發現，直徑＜4 cm 的OE 已經存在卵巢皮質纖維化和卵泡密度的下降。此外，EMs 病灶本身就會造成卵巢炎癥浸潤，卵泡計數下降，最終導致卵巢功能的降低及患者的受孕率降低［15］。

以上均證實，青春期OE 應早期干預。對于直徑＜3 cm 的卵巢子宮內膜囊腫，可以考慮口服地諾孕素治療［16］或經陰道水鏡（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）消融術。但是目前缺乏子宮內膜消融術后復發率的報道，還需要進一步研究。

3.3 腹腔鏡保守手術是治療青春期OE 的有效手段，手術結合術后長期管理可降低手術后復發率對于青春期OE 患者，首選腹腔鏡卵巢腫物剝除術及盆腔異位病灶切除［8］。本研究中87.64%（78/89）青春期OE 患者經腹腔鏡手術治療，無一例手術損傷，術后痛經緩解率為68.29%（28/41）。青春期組手術后妊娠率30.19%（16/53）。說明腹腔鏡保守性手術治療是治療青春期OE 的有效方式。保守手術后復發是臨床醫生及患者非常關注的問題。文獻報道，青春期OE 患者單純行手術治療，術后復發率分別為5%（1年），5%～14%（2年），20%～50%（5年）［17］。手術后應用GnRH-α 及周期性小劑量口服避孕藥治療，手術后5年復發率可降低至5.3%。本研究中，青春期OE 患者術后累計復發率高于既往病例報道。考慮與以下因素有關：（1）青春期OE 患者臨床分期高。本研究中，6 例青春期OE 患者合并DIE 病灶，10 例患者存在直腸子宮陷凹封閉，病灶難以徹底清除。既往研究認為EMs 的分期［3］、盆腔EMs 病灶的徹底清除［9］、直腸子宮陷凹封閉均是影響術后復發的關鍵因素［18］。（2）青春期EMs 患者手術后藥物治療依從性差。指南建議OE 患者應采取手術結合手術后藥物長期管理的模式直至有生育要求［8］。本研究所有患者較年輕，對手術后藥物治療認識不足，術后堅持藥物治療3～6 個周期的患者僅為86.7%（46/53），無一例患者堅持口服避孕藥物治療達12 個月。所以對于青春期內異癥患者應加強宣教，強調長期規律用藥的必要性［19］，以減少術后復發率。

本研究仍存在一些不足之處。（1）入組病例數較少，無法反應青春期OE 患者的真實情況。（2）青春期患者較年輕，大多暫時無生育要求，無法真實反應保守手術后的生育力情況。后續研究可以增加入組患者病例數，延長患者術后隨訪時間以真實反應青春期OE 患者臨床病例特征，了解保守性手術治療后患者生育力情況及手術后復發情況。

青春期內異癥以OE 為主要臨床病理分型，存在手術分期高、手術后復發高的特點。部分青春期OE 患者因子宮內膜異位囊腫破裂，急腹癥就診。OE 在形成早期即發生卵巢皮質的平滑肌細胞化生及纖維化，影響卵巢功能。建議青春期OE 直徑較大的患者積極手術治療，避免腫物破裂以降低急診手術率，增加初次手術病灶切除的徹底性。建議增強對患者及家屬術后用藥宣教，增加藥物治療依從性，延長藥物治療時間，降低手后復發率。