基于“信息—動機—行為技巧”模型的護理干預對妊娠糖尿病患者母嬰分娩結局的影響

陳鈺儀 謝健 梁秀娥

1廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產科二區(qū)（廣州 510150）；2廣州市干部健康管理中心消化科（廣州 510530）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）為妊娠期常見并發(fā)癥，可引起早產、巨大兒等不良母嬰結局，部分患者產后遠期可發(fā)生糖尿病，威脅母嬰生命健康［1］。飲食及運動干預是GDM 重要的輔助治療手段，大部分患者高血糖及胰島素抵抗狀態(tài)經非藥物干預可顯著改善，健康教育為目前糾正患者飲食及運動習慣的主要手段，通過增加相關知識、糾正錯誤認知，達到改善行為的目的［2］。傳統健康教育為單向傳授的方式，不僅難以調動患者主觀能動性，還易引起患者的抵觸情緒，存在缺陷［3］。

信息-動機-行為技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）是1992年 由FISHER 等［4］提出，已被廣泛應用于社會和健康心理學領域，與其他行為理論相比，具有獨特的優(yōu)勢。該模型認為，健康相關信息、動機和行為技巧都是健康行為改變所必需的，當模型中的每一個要素均具備時，才可能發(fā)生期望的健康行為變化。目前IMB 模式已經在健康人群、心血管科、呼吸科、腫瘤科、老年科以及特殊人群——艾滋病患者中進行了應用，均取得了顯著效果，但在圍生期管理中應用鮮少［5］。IMB 模型是否也能應用于GDM 行為干預，仍缺乏深入的研究。對此，本研究選取160 例GDM 患者，分析IMB 模型的應用效果，為GDM的行為干預提供新方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年5月本院定期產檢的GDM 患者160 例，按照隨機數字表簡單隨機分組法分為IMB 組（80 例）與傳統健康教育組（80 例）。IMB 組年齡22～35 歲，平均（28.05±3.07）歲；入組孕周24～28周，平均（25.89±0.91）周；孕次1～3 次，平均（1.51 ± 0.35）次；初產48 例，經產32 例；本次孕前體質量指數19～28 kg/m2，平均（24.08±2.91）kg/m2。傳統健康教育組年齡22～34 歲，平均（27.81 ± 3.01）歲；入組孕周24～28 周，平均（25.67±0.86）周；孕次1～3 次，平均（1.48±0.33）次；初產54 例，經產26 例；本次孕前體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.79 ± 2.86）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納排標準納入標準：（1）符合國際糖尿病與妊娠研究組［6］制定的GDM 診斷標準，且妊娠24～28 周行一步法75 g 口服葡萄糖耐量試驗；（2）本次妊娠為單胎；（3）患者自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：存在視聽障礙等影響溝通者；既往神經精神疾病史；既往GDM患病史；孕前糖尿病；妊娠期間出現FPG ≥7.0 mmol/L 或服糖2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L等顯性糖尿病；妊娠期間出現配偶死亡等重大創(chuàng)傷性事件。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并批準。

1.3 干預方法

1.3.1 IMB 組IMB 組給予基于IMB 理論的護理干預，干預時間為期6 周，1 次/周，60 min/次，共計6 次，具體如下：首先建立由護士長、1 名糖尿病專科護士、2 名高年資責任護士及1 名內分泌科醫(yī)生組成的IMB 教育小組。具體措施如下：（1）信息干預：借鑒國際糖尿病聯盟與健康互動公司策劃并制作的《糖尿病看圖對話》［7］工具的內容和形式進行健康教育，內容包括GDM 的概念、確診為GDM的心理動態(tài)、GDM 對母嬰帶來的風險、如何有效控制血糖、產后注意事項及預后、GDM 孕婦的支持網絡和健康管理團隊；通過護患和患患互動式的健康教育方式，鼓勵患者積極提問及討論，加深對GDM 的危害以及自我管理的認識；將妊娠糖尿病管理、高血糖對分娩結局不良影響等的相關內容制作成電子教育資料并生成二維碼方便患者隨時學習。（2）動機干預：①與患者進行面對面的訪談，鼓勵患者說出對自身癥狀的想法，引導其認識到自我護理對妊娠糖尿病管理的重要性；②同伴支持，邀請血糖控制良好的孕媽媽現場分享自己的治療體會，使其相互鼓勵和學習；③家庭支持，加強與家屬的溝通，鼓勵家屬多監(jiān)督，提醒患者進行生活方式的堅持，進行規(guī)律血糖監(jiān)測，增加家屬對患者的心理支持，使其以積極的心態(tài)面對疾病。（3）行為技巧干預：通過體驗式的健康教育提升妊娠糖尿病患者的行為技巧，內容包括體驗式血糖監(jiān)測（先教授血糖儀檢測方法，接著引導患者自行監(jiān)測、記錄血糖，體驗期間的錯誤之處予以糾正，同時積極表揚其正確操作，加強患者對正確行為的記憶）、飲食體驗式教育（由專業(yè)營養(yǎng)師向患者講解飲食成分、熱量計算及糖尿病飲食的合理搭配等知識，接著讓患者根據營養(yǎng)師講解的內容自己計劃一日三餐，再由營養(yǎng)師評估及調整，使患者對飲食結構有更直觀的感受）、運動體驗式教育（先指導患者合理運動方法，如在餐后30 min 后或餐后1 h 開始行瑜伽、慢走等有氧運動，不可劇烈運動，每次運動30 min 以上，并指導患者在合理運動前后自測血糖，使患者直觀感受運動前后血糖的改變）及（或）體驗式用藥（先向患者講解降糖藥使用原則及注意事項、階梯治療原則及胰島素注射時間、部位及方法，接著指導患者自行完成降糖藥服用及胰島素注射）等。

1.3.2 傳統健康教育傳統健康教育組的健康教育包括GDM 相關知識、血糖監(jiān)測方法、合理運動，教育內容同上述IMB 組，但授課方式不同，采用健康講座、接受傳統授課的形式，即以單向知識傳授為主的模式，為患者提供科學的飲食和運動指導；干預時間為期6 周，1 次/周，60 min/次，共計6 次。

1.4 觀察指標（1）干預期間胰島素治療情況：在飲食運動干預1～2 周后，記錄血糖控制仍不達標需行胰島素治療的例數。（2）血糖指標：在入組次日清晨（干預前）及干預6 周后采集空腹外周肘靜脈血3～4 mL，采用葡萄糖氧化酶法（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測FPG 水平，電化學發(fā)光法（德國羅氏公司）檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。（3）母嬰不良分娩結局。（4）產后糖代謝異常：產后12 周糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損的發(fā)生率［7］。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預期間胰島素治療情況比較本研究兩組均未出現不配合、失訪等脫組病例，因本研究納入的為在本院定期規(guī)律產檢病例，依從性普遍較好。IMB 組有1 例需行胰島素治療（1.25%），傳統健康教育組有9 例需行胰島素治療（11.25%），IMB 組干預期間胰島素治療率低于傳統健康教育組（χ2=6.827，P=0.009）。

2.2 兩組干預前后血糖控制情況比較干預后，兩組FPG、HbA1c 均較干預前降低，且IMB 組干預后低于傳統健康教育組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

表1 兩組干預前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

組別例數IMB組傳統健康教育組t值P值80 80 FPG（mmol/L）干預前8.12±0.96 8.04±1.05 0.503 0.616干預后5.02±0.85*6.06±0.89*7.558＜0.001 HbA1c（%）干預前6.59±0.96 6.43±0.91 1.082 0.281干預后5.01±0.89*5.82±0.95*5.565＜0.001

2.3 兩組孕母不良分娩結局比較IMB 組剖宮產率低于傳統健康教育組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕母不良分娩結局比較Tab.2 Comparison of maternal adverse delivery outcomes between the two groups 例（%）

2.4 兩組新生兒不良分娩結局比較IMB 組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率低于傳統健康教育組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒不良分娩結局比較Tab.3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the two groups 例（%）

2.5 兩組產后糖代謝異常發(fā)生情況比較IMB 組糖代謝異常總發(fā)生率低于傳統健康教育組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產后糖代謝異常發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of occurrence of abnormal postpartum glucose metabolism between the two groups 例（%）

3 討論

信息和動機對健康行為有直接影響，但主要是通過行為技巧發(fā)揮作用，行為技巧也可以直接影響健康行為，IMB 模型則充分利用上述理論，通過信息支持、動機干預及行為技巧干預，達到行為改變，提升患者主動性及依從性［8］。IMB 模型最初應用于艾滋病患者行為管理，該模型能提升認知水平，糾正錯誤行為，目前在國內外艾滋病健康教育及行為干預方面均取得良好效果［9-10］。RANAHAN等［11］將IMB 模型應用于腎移植患者自我行為管理干預中，最終患者認知水平得到提升，自我行為管理良好，應用效果較好。楊羚等［12］發(fā)現，基于IMB模型的健康教育能提升支氣管哮喘患者自我管理能力，提高哮喘控制水平。因此，基于IMB 模型的健康教育及行為干預在多種疾病管理中均能發(fā)揮良好作用。

本研究結果顯示，兩組干預后FPG、HbA1c 均較干預前降低，但IMB 組干預后低于傳統健康教育組，且IMB 組干預期間胰島素治療率低于傳統健康教育組，提示基于IMB 模型的護理干預能通過互動式健康教育及體驗式行為技巧干預等方式，更有效管理患者飲食及運動行為，而患者健康行為的糾正對改善血糖控制有利，與MORALES等［13］研究結果一致。

另外，GDM 患者血糖控制不佳時，孕母的高血糖也引起胎兒血糖升高，胎兒胰島素隨之分泌增加，大量的血糖及胰島素導致胎兒脂肪、蛋白質合成增多，出現以上半身增大為特點的巨大兒，易發(fā)生胎兒窘迫、早產等不良結局，難產風險增加，剖宮產率亦升高［14-15］。本研究中，IMB 組剖宮產率及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于傳統健康教育組，提示基于IMB 模型的護理干預使患者健康行為提升，盡早控制患者血糖，減少血糖對母體及胎兒的影響，改善母嬰結局。另據文獻報道［16-17］，GDM 患者若產后未合理飲食，體質量增加，可導致糖代謝異常延續(xù)。呂艷琪等［18］發(fā)現，該院210 例GDM 患者產后糖尿病發(fā)病率為10.48%。本研究中，IMB 組產后12 周內未出現糖尿病病例，而傳統健康教育組產后糖尿病發(fā)病率為3.75%，略低于上述報道，可能與隨訪時間不同有關。本院隨訪時間不長，未能評估產后遠期繼發(fā)糖尿病情況，也是本文存在的缺陷。但本研究中，IMB 組糖代謝異常總發(fā)生率低于傳統健康教育組，提示基于IMB模型的護理干預在孕期給予患者充分的健康教育，并使患者主動糾正飲食及運動行為，且這些健康行為得以持續(xù)，在產后也能自主控制飲食、合理運動，避免糖尿病延續(xù)，與目前研究結果一致［19-20］。然而，由于本研究納入樣本量較小，結果可能存在偏倚［21］，上述結論僅供參考，還需后續(xù)大樣本量長期隨訪研究的論證。

綜上所述，基于IMB 模型的護理干預可糾正GDM 患者飲食及行為習慣，改善糖代謝，減少母嬰不良結局，并有效避免產后糖代謝異常的延續(xù)。