藥師醫師雙點評模式在重點監控藥品監管中的實踐

陳學增，劉嘉欣，劉云娣，吳衡（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405）

隨著藥品零加成、“兩票制”等以“控費”為核心思想的政策落地，中國醫療衛生體制改革進入“深水區”，如何減輕患者經濟負擔，緩解“看病貴”，促進合理用藥，已成為醫療行業關注的焦點[1]。2019年7月，國家衛健委和國家中醫藥局發布了《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，自此重點監控藥品的監管成為各級醫療機構的重要藥事管理內容[2-4]。

本院依據國家政策要求，并結合醫院實際情況建立了本院的重點監控藥品目錄，并進行動態監管和開展處方醫囑專項點評。目前普遍認為處方點評有利于促進合理用藥和提升藥師能力[5-8]。傳統的點評模式由藥師單獨對處方醫囑進行點評，實踐發現藥師臨床思維局限，點評結果與醫師意見常存在爭議，對規范醫師處方行為的效果并不令人滿意[9-10]。近年來，部分醫療機構已經看到上述問題，對重點監控藥品和其他特殊藥品的專項點評模式及方法進行改變和探索[11]，如沈愛宗[2]和王英等[12]開展的多部門協作的處方點評模式。然而，上述模式涉及的部門和人員較多，對于部分醫院來說操作流程煩瑣，可行性不高。基于“以病人為中心”和“控費”的理念，為進一步加強重點監控藥品的管理，促使藥學工作更加貼近臨床，同時不斷提高臨床醫師的合理用藥水平，實現醫藥知識相長，本院藥學部開展“藥師醫師雙點評模式”，以期為豐富醫療機構處方專項點評模式，完善重點監控藥品的監管體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 機構設置

1.1.1 雙點評模式處方點評小組 由藥師和醫師組成點評小組。臨床藥學組組長擔任處方點評小組組長，臨床藥師，門診和住院藥房高年資藥師作為固定成員。以取得主治醫師3年以上的各級臨床科室醫師作為納入處方點評小組條件，并按專業和業務類別分為3類：西醫內科、西醫外科和中醫科。每月開展處方點評前由醫務科按人名循環抽取各類別臨床醫師1名，作為機動成員，共同組成當月的處方點評小組。

1.1.2 處方點評專家組 專家組由本院的處方點評專家小組成員組成，負責為處方點評工作提供專業技術咨詢。處方點評專家組包括組長、副組長和組員。其中組長由醫務科科長擔任，副組長由藥學部副主任擔任，組員包括院感科主任、微生物室主任、質管科主任以及臨床科室高級職稱人員等，共計20人。

1.1.3 監管和考核部門 醫務科為醫院行政干預部門，負責全院醫務人員處方權的培訓和考核，并監管不合理用藥醫師的處方權；質管科負責對每月不合理處方醫師和科室的績效進行處罰。

1.2 處方點評流程（見圖1）

圖1 本院處方點評工作流程

① 雙點評模式的抽樣方法：各門、急診和住院科室按重點監控藥品使用金額的比例來抽取相應的處方和病例數，比如腫瘤科本月重點監控藥品使用金額占所有門診科室的15%，占所有住院科室的20%，重點監控藥品每月門急診點評處方數和醫囑點評數為100，則腫瘤科本月處方抽取數為15份，病歷抽取數為20。② 處方點評小組人員分組方法：將處方點評小組中的中藥師和中醫師組成中藥點評組，西藥師和西醫內科、外科醫師組成西藥點評組，兩組點評人員對各組處方逐一點評，填寫處方點評表。③ 重點監控藥品分組：將醫院的重點監控藥品目錄按藥品屬性分為中藥類和西藥類重點監控藥品，如將大株紅景天、艾迪注射液、康艾注射液等藥品納入中藥重點監控藥品組，將《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》中的20個藥品納入西藥重點監控藥品組，按不同藥品類別分別抽取處方和病歷，若該病歷和處方同時有兩類藥物，則由中藥組和西藥組同時點評該病歷和處方。

處方點評工作小組對重點監控藥品處方和醫囑進行初點，并將初點結果及時在處方點評工作微信群里發布，對處方出點評結果有異議的相關科室（醫師）應在1周內填寫處方申訴表。處方點評專家組結合處方點評初評結果和相關科室（醫師）反饋意見進行綜合評價，形成終評報告。處方終評結果交予醫務科進行公示（院內網OA）并在院周會上通報，同時質管科對當月不合格處方醫師和科室進行績效考核。

1.3 資料來源及分組

本院于2019年11月開展重點監控藥品監管并進行藥師醫師雙點評模式。本研究利用醫院信息管理系統（HIS系統）、藥師工作站和合理用藥監測系統，回顧性分析2019年7—9月臨床科室重點監控藥品使用金額、數量情況并抽取278份住院患者病歷作為干預前資料，抽取2020年7—9月重點監控藥品數據以及284份病歷作為干預后資料。

1.4 統計學方法

應用Excel建立干預前和干預后數據庫，以SPSS 25.0統計軟件對數據進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 雙點評模式實施前后重點監控藥品銷售金額、品種及占比情況

雙點評模式實施后，本院重點監控藥品金額、排名前10位重點監控藥品情況、人均重點監控藥品金額等均較實施前顯著下降，詳見表1和表2。

表1 本院藥品及重點監控藥品在雙點評模式實施前后的使用情況

表2 金額排名前10位的重點監控藥品在雙點評模式實施前后的使用情況

2.2 雙點評模式實施前后重點監控用藥不合理醫囑點評結果及分析

開展雙點評模式后，重點監控藥品不合理用藥醫囑比例由38.49%下降至5.63%（P＝0.013），各類不合理用藥問題均明顯下降，具體情況見表3。

表3 重點監控藥品不合理用藥醫囑使用情況

3 討論

3.1 雙點評模式有助于加強藥師和醫師溝通，提升專業技水平，實現優勢互補

以往由藥學部單一點評的傳統模式，存在藥師與醫師溝通不足。藥師點評處方和病歷，屬于事后點評，由于專業背景和臨床思維的差異，其觀點很容易讓醫師排斥，難以有效合作，而醫師點評則往往流于形式，尺度把控不嚴，達不到提升合理用藥的預期效果。雙點評模式的開展，能使醫師和藥師實現有效溝通，在交流過程中，藥師能跳出說明書的局限和滯后性，通過積極查閱文獻，最新診療指南、專家共識等權威資料，并結合臨床病情變化，打破以“藥”為中心的傳統思維視角；醫師能夠發揮臨床專長，從臨床角度看待問題，彌補處方點評的局限性。同時醫師也能拓寬專科診療規范以外的其他疾病用藥認知度，規避常見藥物在某些疾病或病情中的使用禁忌，更加關注藥物之間的相互作用，有助于提升安全合理用藥知識和非專科用藥水平。雙點評模式能夠實現優勢互補，揚長避短，最終實現醫、藥知識相長。

3.2 雙點評模式有助于降低醫療支出，保障用藥安全，促進合理用藥

雙點評模式通過提高醫師的參與度來提升處方和醫囑點評質量。在實施前，本院重點監控藥品的不合理用藥問題較為突出，通過醫師參與點評后，重點監控藥品使用不合理的問題顯著改善。尤其是中藥注射劑類藥物的不合理率下降明顯，如注射用紅花黃色素配置時溶媒體積過低，大株紅景天注射液用于非心血淤阻冠心病，香菇多糖每日一次等不合理用藥情況明顯下降。在上述中藥注射劑類藥物用藥日趨規范的同時，其用量也明顯下降，如大株紅景天注射液和注射用紅花黃的用量較雙點評模式實施前分別下降了24.23%和9.6%。中藥注射劑用量下降后，其相關藥物不良反應上報例數，由實施前的15.6例/月，下降至9.86例/月，減少了用藥風險，保障了用藥安全。然而不足的是，實施后部分醫囑中仍存在用法用量不適宜等問題，接下來本院將在各個科室逐步推廣處方前置審核系統，利用信息化手段進一步規范醫囑開具的規范性。

雙點評模式在改善醫師處方習慣、規范醫師用藥行為以及控制醫療成本上發揮了重要作用。實施雙點評模式后，本院重點監控藥品支出同期減少1 202 925.72元，人均重點監控藥品費用首次下降至600元以內。由于醫師團隊的加入，醫師對自身的用藥行為也有評判權利，點評結果在執行時，臨床也更容易接受。同時在點評過程中，由雙方共同制訂的合理用藥原則逐漸滲透到醫師的日常診療過程中，臨床用藥行為趨于規范合理。加之有處方點評專家組的保障，處方點評在討論、溝通、學習和提升的氛圍中開展，醫、藥有效結合，促進了醫院的合理用藥，提高了醫療質量安全，保障了廣大患者的利益。

4 結論

藥師醫師雙點評模式的建立是對傳統以藥學部和藥師為主導的點評模式的突破和創新。該模式能真正將醫藥融合，讓藥師深入到臨床藥物治療實踐工作中，讓醫師了解并參與藥事管理工作，不斷提高藥師的審方能力及醫師的合理用藥水平，真正體現“以病人為中心”的藥學服務價值。在該模式基礎上，后續我們將進一步通過信息化手段，實行重點監控藥品使用超常預警與動態監測制度，對不合理用藥中的用法用量、溶媒選擇、用藥療程等通過人工智能實現快速審核，減少人工審核工作量，保證點評工作精準、快速、高效地開展。