多學科協作診療聯合CBL在老年口腔醫學教學中的應用*

田 也，宋 瑜，田 美，王 敏△

(1.四川大學華西口腔醫院老年口腔科，成都 610041；2.四川大學望江醫院五官科，成都 610041)

老年口腔醫學主要研究口腔組織結構和生理功能衰老發生發展規律及老年口腔疾病的診斷治療和預防手段[1]。老年口腔醫學教學內容上涉及口腔醫學各個領域，同時涉及老年醫學、心理學、社會學、行為科學等諸多方面，同時因老年患者多種系統疾病并存，存在很多教學上的難點。

傳統基于授課的學習方法(LBL)[2]不能較好調動學生學習主動性，也不利于培養學生分析和解決實際問題的能力。近年來，作者根據老年口腔醫學教研室老年患者多、系統疾病復雜的特點，探索多學科協作診療[3](MDT)聯合以案例為基礎的教學方法(CBL)[2,4]，依靠多學科領域專家協助，以實際病例為基礎，團隊討論的模式，提高了教學效果和教學滿意度，在老年口腔科住院醫師規范化培訓中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取四川大學華西口腔醫學院2019年9月至2021年9月應屆畢業在老年口腔科接受輪轉的規培醫師(口腔內科及全科專業)共48人，通過計算機隨機分為試驗組和對照組。兩組均按照原國家衛生和計劃生育委員會《住院醫師規范化培訓內容與標準》中以老年口腔科作為選修科室的要求進行培訓。規培醫師參與教學班次排班，臨床工作內容為老年口腔疾患診療，具體包括：牙周系統潔治、牙體牙髓疾病治療、拔牙、固定、活動義齒修復、牙齒美容等治療項目。試驗組、對照組各24人，為了避免組間干擾，將2019-2020年的24名規培醫師設為對照組，應用LBL教學模式；2020-2021年的24名規培醫師設為試驗組，采用MDT+CBL 教學模式。每組每批次醫師規培時間均為4個月。

1.2方法

1.2.1教學方法

兩個年度教學組指導老師相同，均為具有指導教師資格的高年資主治醫師及副主任醫師，具有多年教學經歷。在進入培訓前對兩組研究對象進行入科教育。

對照組采用LBL教學法，指導老師通過多媒體進行授課，內容涉及基礎理論、老年口腔疾病常見診療策略、患有系統疾病患者診治方案選擇等。課堂設立師生互動提問，授課老師總結點評，規培醫生自行課后復習。課程頻率為兩周1次。

試驗組采用MDT+CBL教學法，具體過程為：首選老年口腔科門診現有的典型或疑難復雜病例進行MDT，如沒有就選擇老年口腔科MDT數據庫平臺中病例，試驗組學生分為4個小組，MDT授課當天由各小組代表以幻燈形式詳細匯報病例[4-5]，邀請各相關專業，如修復、牙周、種植、牙體牙髓等專業專家圍繞此病例進行討論，必要時邀請其他跟患者全身情況相關科室，如心血管內科、骨科、內分泌科、老年病科、營養科、影像科等專科的醫師、康復師、藥師等。各小組通過前期自行查閱資料(文獻、教材、循證醫學結論、國際指南等)提出診斷及治療方案。各相關科室專家圍繞此病例進行分析討論，提出進一步的意見，協助分析治療的可行性、所需時間、費用、評估預后以及其他全身問題的預防。最后由帶教老師進行全面總結、歸納。學員闡述各自學習體會，彌補知識點疏漏，完善病例全部資料后納入 MDT 數據庫[6]。課程頻率為輪轉期間2周1次。

1.2.2學生成績考核

4個月的教學后，在出科時對所有醫師學習成績進行評價。評價方法包括：(1)理論考試，圍繞教學內容中需要掌握的老年口腔醫學相關知識及診治要點來設計，試題難度參照國家住院醫師規培結業考試試題，題型包括單項、多項選擇題、問答題，滿分100分；(2)實踐技能考試采用臨床案例分析的形式，考察學生的臨床思維決策能力。學生熟悉案例后，根據題目要求做出診斷、鑒別診斷、給出可供選擇的治療方案及需要多學科協作的治療流程等，最后由老師按照評分標準對其進行打分，滿分100分。

1.2.3教學效果評價

采取調查問卷形式，評定兩組不同教學模式下教學效果和滿意度。內容涵蓋以下10個方面：是否有助于規培醫師樹立老年共病管理理念、培養醫學人文精神、理解常見老年疾病與口腔疾病相關性，學生是否能掌握老年口腔疾病理論知識、為患者設計系統化診療流程、制訂個性化治療方案，同時在學習過程中能否提升學習興趣、文獻檢索和分析能力、團隊合作能力、醫患溝通能力，對教學是否滿意等。共發放調查問卷48份，收回48份。

1.3統計學處理

2 結 果

2.1一般情況比較

試驗組平均年齡(22.13±0.99)歲；對照組平均年齡(22.58±1.176)歲。試驗組入科前平均輪轉成績為(75.63±4.49)分，對照組為(76.38±4.15)分。兩組間年齡、入科前成績等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，差異具可比性。

2.2兩組出科考核成績比較

試驗組采用MDT+CBL模式，理論平均成績(83.50±4.31)分，臨床案例分析成績(87.29±5.02)分，均高于對照組[(80.29±3.64)、(83.04±4.75)分]，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組對各自教學模式教學效果的問卷結果

問卷調查結果顯示，與對照組相比，試驗組采用MDT+CBL模式可以有效提高學生老年共病管理理念、培養醫學人文精神、幫助學生理解常見老年疾病與口腔疾病相關性，進而為患者設計系統化診療流程、制訂個性化治療方案，極大提高了學生文獻檢索分析能力、英語資料閱讀能力、團隊協作能力，在醫患交流方面進步顯著，同時所有參與問卷的試驗組學生表示對學習興趣增加，對教學滿意度高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生教學效果滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前，我國人口老齡化趨勢日漸加劇，老年口腔患者急劇增加，醫護人員的醫療任務繁重，教學難度大[7-8]。老年口腔醫學內容涉及學科領域廣，雖納入本科醫學教學，但相比于其他學科課時安排少，學習周期短。對于剛剛進入臨床的輪轉醫師，面對老年口腔疾病患者高齡、體弱、病情復雜、多病共存、溝通困難等特點，往往難以理清思路，建立系統化思維，存在理論學習與實踐技能脫節等多重問題[9]。想要在較短輪轉時間內能最大限度激發規培學員的學習興趣、提高教學效果是老年口腔醫學教研室面臨的難題[10]。

目前在我國醫學教學中最常用的教學法是LBL，教師根據教學大綱要求準備授課內容，重難點明確，符合應試要求。但缺點是學生被動地接受知識，參與感不強，容易出現理論與實際脫節[2]。口腔醫學是操作性很強的學科，它要求學生除了具備扎實醫學理論知識外，還要具備熟練的實踐能力、利用各種醫學工具自行學習的能力等。單一的LBL教學法無法滿足這一培養要求。

利用CBL進行教學，老師引導學生以組為單位進行臨床實際病例分析，學生在教學活動開展前需要完成帶教教師布置的文獻檢索任務，促使學生根據患者的病情，主動收集、查閱相關文獻、指南，然后對資料進行整理[4,11]。在學習初期規培學生存在對醫院和學校提供的數據庫了解不夠、檢索方法單一、外文數據庫使用能力不足、英文文獻閱讀障礙等問題[9,12]，但在團隊討論、協作過程中，整體文獻檢索和閱讀能力能獲得大幅提高，滿意度高于對照組。

同時，課題組將多學科協作診療概念引入老年口腔疾病診療過程，這是因為現代口腔醫學分科細化、亞專業深入發展導致年輕醫生過度專科化。口腔醫學生在大臨床實習時間短，學習深度不足，面臨復雜老年病例難以建立系統的診療思維。多學科協作診療模式依托于多學科專業聯合治療，目前已成為國內外復雜疾病治療的重要模式，在口腔癌、口腔黏膜病診療中的應用已有報道[13]。MDT聯合CBL模式針對某一老年患者或疾病，由師生共同參與討論，彌補了自身所在學科領域知識的缺陷及專科教學的局限，促進了把握臨床診治的整體觀。因此，本研究中，試驗組醫師的出科理論考試成績與臨床案例分析成績均顯著優于對照組。同時試驗組醫師對課程的學習興趣、自身各方面能力培養等滿意度也更高，說明該模式能夠激發年輕醫師的創新能力和思維能力，調動醫師的積極性。在醫學科技的快速進步催生了“技術至上”“重技輕人”的今天，MDT聯合CBL模式在診療過程中更著重強調“以患者為中心”的醫學內核，重視患者除口腔疾病以外其他系統疾病相互關聯、互為因果的關系，更大程度上體現出“以人為本”的醫學人文精神。在面對老年人全身狀況欠佳，聽力差，言語表達障礙等醫患溝通問題時，MDT+CBL模式將“以人為本”的核心價值觀根植于剛踏入臨床的年輕醫生，引導年輕醫生自我構建知識體系，使醫學知識與人文理念相得益彰，獲得相比于對照組更好的醫患關系結果。

綜上所述，通過將MDT與CBL教學模式有機結合應用于老年口腔醫學規培教學中，可進一步提高教學效果和綜合能力，具有很好的應用價值和可行性。