基于THRIVE模型的動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及生活質(zhì)量的影響*

蔣 維，羅 玲，張運(yùn)芝，張 函，王曉昊，李 靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第5位，病死率居第2位，嚴(yán)重威脅著居民的生命健康[1]。肝癌患者在診療過(guò)程中不僅遭受著生理痛苦，還極易引發(fā)情感障礙、自我效能感下降等一系列心理、社會(huì)問(wèn)題[2]，不利于其身心健康。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或情境中主觀體驗(yàn)到的正性改變[3]。有研究證實(shí)，PTG的長(zhǎng)期存在可幫助癌癥患者發(fā)展積極情感，重構(gòu)認(rèn)知，減少負(fù)性體驗(yàn)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[4-5]。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)是一種以患者為中心，通過(guò)探索和解決其矛盾心理來(lái)強(qiáng)化內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)的干預(yù)方法[6]。近年來(lái)，MI不僅廣泛用于慢病管理[7-8]，也逐漸向癌癥領(lǐng)域延伸[9-10]，但將MI用于提升肝癌患者PTG水平鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。THRIVE模型由Stephen Joseph團(tuán)隊(duì)研發(fā)，包括自我評(píng)估、孕育希望、講述新的故事、發(fā)現(xiàn)變化、評(píng)估變化、以實(shí)際行動(dòng)表明成長(zhǎng)6個(gè)步驟[11]。該模型是創(chuàng)傷后心理壓力應(yīng)對(duì)的練習(xí)與積極心理學(xué)研究的最新成果，能有效促進(jìn)個(gè)體的內(nèi)心成長(zhǎng)和心理自愈，為肝癌患者開(kāi)展MI干預(yù)提供了理論支撐。本研究構(gòu)建了基于THRIVE模型與MI相結(jié)合的方案，并用于肝癌患者的心理干預(yù)中，旨在探討其在提高肝癌患者的PTG和生活質(zhì)量中的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

經(jīng)課題組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本院感染科長(zhǎng)期從事肝癌診療、海扶中心從事海扶刀治療肝癌工作，能滿足樣本量要求。因此選取2020年9月至2021年5月本院感染科、海扶中心住院的100例肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀或影像學(xué)檢查初診為原發(fā)性肝癌；(2)神志清楚，病情穩(wěn)定；(3)患者本人知曉患病；(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有精神疾病或存在嚴(yán)重的認(rèn)知和交流溝通障礙；(2)合并如肝衰竭、心力衰竭、感染性休克等重癥疾病；(3)近1個(gè)月內(nèi)除疾病外還遭受其他負(fù)性生活事件；(4)住院時(shí)間小于7 d；預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于3個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-077)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方式

1.2.1.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理，即入院時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)具體的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；利用“317”護(hù)云服務(wù)平臺(tái)等健康宣教平臺(tái)向患者推送肝癌治療及護(hù)理知識(shí)，及時(shí)答疑解惑；加強(qiáng)巡視，避免意外的發(fā)生。出院后1、3個(gè)月的電話或微信隨訪主要是了解患者出院后的生活及心理狀態(tài)并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.1.2觀察組

在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于THRIVE模型的MI干預(yù)，具體方法：(1)成立干預(yù)小組。由1名取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的主任護(hù)師任組長(zhǎng)，與1名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心理咨詢師共同負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督查研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施過(guò)程；2名肝病專(zhuān)科醫(yī)師和1名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案的制定和基線評(píng)估；2名分別取得肝病、腫瘤專(zhuān)科資質(zhì)且取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格證、工作年限10年以上的主管護(hù)師負(fù)責(zé)建立患者檔案、實(shí)施干預(yù)方案；2名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料的收集、整理與分析。在干預(yù)前5周，所有小組成員均接受并完成MI干預(yù)方案的相關(guān)培訓(xùn)及考核。(2)制訂干預(yù)方案。廣泛查閱THRIVE模型、MI的相關(guān)書(shū)籍和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的制訂初步方案；邀請(qǐng)臨床肝病、護(hù)理、心理學(xué)方面的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，并針對(duì)專(zhuān)家的建議和意見(jiàn)、預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和完善，形成最終的MI干預(yù)方案。(3)實(shí)施干預(yù)方案。訪談?wù)邚幕€調(diào)查結(jié)果中獲取肝癌患者的一般資料、PTG、生活質(zhì)量得分等信息，全面評(píng)估并分析每例患者不同的心理特點(diǎn)，并根據(jù)其不同的文化水平、認(rèn)知能力、職業(yè)、肝癌病程、治療方法等情況對(duì)存在的主要問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)。分為2個(gè)階段，共5次MI干預(yù)。第一階段為住院期間的3次訪談：以“面對(duì)面、一對(duì)一”的形式進(jìn)行訪談，全程運(yùn)用開(kāi)放式提問(wèn)、肯定、反饋性傾聽(tīng)和階段性小結(jié)訪談技術(shù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)，訪談?wù)咭阅抗饨佑|、肢體語(yǔ)言等非語(yǔ)言交流形式表達(dá)傾聽(tīng)與理解，并詳細(xì)記錄和整理每次訪談內(nèi)容。訪談時(shí)間為周一至周五的10:00～11:30、15:00～17:30，具體時(shí)間以患者方便為主(時(shí)間為25～40 min)，訪談地點(diǎn)為專(zhuān)用談話室或相對(duì)安靜的病房。具體內(nèi)容：(1)第1次訪談(入院后第2天)為建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者在患病后的心理和行為變化。使其獲得新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，在患者內(nèi)心培植希望。具體措施：①提供肝癌疾病知識(shí)手冊(cè)，講解關(guān)于肝癌治療和護(hù)理方面的基本知識(shí)，介紹疾病與情緒的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)正向情緒的重要性；②鼓勵(lì)患者說(shuō)出患病經(jīng)歷和困惑，評(píng)估目前的心理和認(rèn)知行為現(xiàn)狀，做到認(rèn)真傾聽(tīng)和積極回應(yīng)；③利用小視頻和微信推文分享肝癌幸存者的勵(lì)志故事，幫助患者樹(shù)立對(duì)未來(lái)的希望感。(2)第2次訪談(入院后第4～5天)為引導(dǎo)患者發(fā)展成長(zhǎng)型思維，講述新故事，啟發(fā)患者嘗試去解決問(wèn)題。具體措施：①針對(duì)不同的思維模式，訓(xùn)練患者希望感，幫助其實(shí)現(xiàn)從“受害者”到“成長(zhǎng)者”的轉(zhuǎn)變；②依據(jù)患者的實(shí)際情況，共同探討可行的心理成長(zhǎng)計(jì)劃；③讓患者講述對(duì)疾病新的感受、認(rèn)知和故事，引導(dǎo)患者告別過(guò)去，學(xué)習(xí)曾經(jīng)應(yīng)對(duì)困境的成功策略。(3)第3次訪談(出院當(dāng)天)為教會(huì)患者實(shí)用的解壓技能；引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生活的點(diǎn)滴美好，深入挖掘背后的意義，改變其消極觀念。具體措施：①教會(huì)患者練習(xí)放松，如深呼吸、“正念冥想”等；②通過(guò)每天10 min的“心情日記”“即時(shí)語(yǔ)音”記錄當(dāng)天發(fā)生的點(diǎn)滴好事和感動(dòng)；③引導(dǎo)患者評(píng)估和發(fā)現(xiàn)自身的積極變化，注意觀察其對(duì)情緒和行為產(chǎn)生的影響，及時(shí)反饋患者的積極變化。第二階段為出院后1、3個(gè)月的第4、5次訪談。有研究表明初診肝癌患者在接受診斷、治療后，出院后1、3個(gè)月是患者負(fù)性情緒較重、PTG水平較低的時(shí)期[12-13]。因此，確定患者出院后開(kāi)展隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為出院后1、3個(gè)月。出院當(dāng)天與患者及家屬約定隨訪計(jì)劃，如患者不能來(lái)院復(fù)診時(shí)訪談則進(jìn)行電話或微信隨訪(時(shí)間為15～20 min)。主要是了解患者的心理狀態(tài)和行為改變情況，鼓勵(lì)患者將成長(zhǎng)付諸實(shí)踐。運(yùn)用之前訪談時(shí)學(xué)會(huì)的控制情緒的方法，記錄不良生活行為改變的經(jīng)驗(yàn)及帶來(lái)的益處，及時(shí)調(diào)整不良情緒和行為。指導(dǎo)患者保持積極樂(lè)觀的情緒，給予足夠的理解，對(duì)于堅(jiān)持健康的行為生活方式者給予充分肯定。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)簡(jiǎn)體中文版PTG評(píng)定量表(Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI)由TEDESCHI等編制，汪際等[14]漢化并修訂而來(lái)。經(jīng)研究證實(shí)具備良好信效度[14]。包含20個(gè)條目，5個(gè)維度(人生感悟、個(gè)人力量、新的可能性、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目均依次計(jì)0～5分，總分為0～100分，條目相加為PTG得分，得分越高表示PTG水平越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.852。(2)肝癌患者生活質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Liver Cancer，QOL-LC V2.0)由萬(wàn)崇華等[15]編制，經(jīng)研究證實(shí)具備良好信效度[16]。共23個(gè)條目，包括前22條(軀體功能、心理功能、癥狀不良反應(yīng)、社會(huì)支持)以及第23條(自我評(píng)分)的內(nèi)容。總分為0～220分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.871。

1.2.3資料收集

采用紙質(zhì)問(wèn)卷或問(wèn)卷星方式收集資料。在填寫(xiě)前對(duì)患者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向其介紹填寫(xiě)要求和選擇方法，研究者當(dāng)場(chǎng)逐一檢查，確認(rèn)無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)填等情況后回收問(wèn)卷。入院第1天收集兩組患者一般資料。干預(yù)前，出院后1、3個(gè)月評(píng)估兩組患者PTG水平和生活質(zhì)量。研究資料收集結(jié)束后由雙人匯總核對(duì)、完成數(shù)據(jù)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1一般資料

100例患者中研究期間有5例患者因病情突然惡化中途退出(對(duì)照組3例，觀察組2例)，3例患者因死亡或更換聯(lián)系方式而失訪(對(duì)照組2例，觀察組1例)。最終納入研究對(duì)象92例，對(duì)照組45例，觀察組47例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

2.2干預(yù)前后PTG水平

兩組患者干預(yù)前C-PTGI總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者出院后1、3個(gè)月C-PTGI總分及各維度得分均較干預(yù)前明顯提高，且觀察組患者出院后1、3個(gè)月C-PTGI總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者C-PTGI總分及各維度得分比較分)

續(xù)表2 兩組患者C-PTGI總分及各維度得分比較分)

2.3干預(yù)前后生活質(zhì)量

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者出院后1、3個(gè)月除QOL-LCV2.0軀體功能維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，總分及心理功能、癥狀不良反應(yīng)、社會(huì)功能維度得分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組總分及心理功能、癥狀不良反應(yīng)，社會(huì)功能維度得分改善程度均較對(duì)照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者QOL-LCV2.0總分及各維度評(píng)分比較分)

續(xù)表3 兩組患者QOL-LCV2.0總分及各維度評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1基于THRIVE模型的MI干預(yù)有助于提升肝癌患者的PTG水平

觀察組患者C-PTGI總分從干預(yù)前的(56.81±8.24)分提高至干預(yù)后的(72.77±5.32)分，且出院后1、3個(gè)月C-PTGI總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明基于THRIVE模型的MI干預(yù)有助于提升肝癌患者的PTG水平，與邱思等[17]研究結(jié)果一致。分析原因：(1)通過(guò)每天10 min的“心情日記”或“即時(shí)語(yǔ)音”的方式，記錄身邊的點(diǎn)滴好事和感動(dòng)，可培養(yǎng)患者積極向上的品質(zhì)，擁有新的人生哲學(xué)態(tài)度[18]；(2)利用小視頻和微信推文分享肝癌幸存者的勵(lì)志故事，樹(shù)立患者抗癌信心，培育希望感；(3)鼓勵(lì)患者對(duì)比自身行為和情緒的前后變化，對(duì)其積極改變給予肯定和反饋，從而促進(jìn)患者的自我轉(zhuǎn)變和心理成長(zhǎng)。隨著時(shí)間的推移，PTG與病程呈正相關(guān)[19]。本研究中，與病程較短的肝癌患者相比，病程較長(zhǎng)的肝癌患者對(duì)疾病的認(rèn)知更積極、對(duì)疾病的接受程度更高、PTG水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)給予手術(shù)治療的早期肝癌患者因疾病的嚴(yán)重程度較輕，對(duì)預(yù)后較樂(lè)觀，PTG水平較高，而給予介入、綜合治療的中晚期肝癌患者因受疾病本身癥狀及治療不良反應(yīng)帶來(lái)的身心痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、疾病的預(yù)后危機(jī)感等影響，故PTG水平較低。MI干預(yù)可以幫助早期肝癌患者利用現(xiàn)有的積極心理資源，重建對(duì)自我和生活的全新認(rèn)知；還能幫助中晚期肝癌患者正確認(rèn)識(shí)疾病、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增強(qiáng)疾病適應(yīng)力，從而使PTG水平進(jìn)一步提高。HUANG等[20]給予觀察組MI干預(yù)后，兩組肺癌術(shù)后患者的PTG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，可能是以THRIVE模型為理論框架，將積極正向的理念貫穿于訪談全程，更加有利于患者從消極情緒的控制轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒的建立，從而促進(jìn)患者創(chuàng)傷后正性品質(zhì)的發(fā)展[21]。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合肝癌患者所處的心理時(shí)期，考慮病程、治療方法的不同，采取針對(duì)性MI干預(yù)措施，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助挖掘更多的正性心理資源，使其收獲更多的成長(zhǎng)。

3.2基于THRIVE模型的MI干預(yù)有助于改善肝癌患者的生活質(zhì)量

近年來(lái)，生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)癌癥療效的三大終點(diǎn)指標(biāo)之一而備受關(guān)注[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后1、3個(gè)月生活質(zhì)量、心理功能、癥狀不良反應(yīng)、社會(huì)功能得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明基于THRIVE模型的MI干預(yù)有助于改善肝癌患者的生活質(zhì)量。然而，兩組患者出院后1、3個(gè)月軀體功能維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與樣本量較少且干預(yù)時(shí)間較短、肝癌本身及治療有關(guān)的軀體癥狀反復(fù)出現(xiàn)有關(guān)。本研究側(cè)重于通過(guò)認(rèn)知和心理方面提高肝癌患者的PTG，對(duì)其軀體癥狀的改善尚不明顯。通過(guò)MI干預(yù)，患者通過(guò)改變不良生活習(xí)慣和不良嗜好(如熬夜、抽煙、喝酒等)，擁有健康的生活方式[23]；主動(dòng)了解肝癌的基本知識(shí)和最新治療進(jìn)展，提高疾病認(rèn)知水平和治療依從性；還鼓勵(lì)其家屬參與訪談，增強(qiáng)患者的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，讓患者感受到支持和包容，幫助調(diào)整心態(tài)，促進(jìn)肝癌患者心理康復(fù)和生活質(zhì)量的改善。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合肝癌患者實(shí)際情況，綜合考慮生理、心理及社會(huì)家庭等多個(gè)方面來(lái)制定針對(duì)有效的干預(yù)措施，以改善肝癌患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，實(shí)施基于THRIVE模型的MI干預(yù)可有助于提高患者的PTG水平，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。但本研究干預(yù)的遠(yuǎn)期效果尚有待于研究，后續(xù)考慮開(kāi)展大樣本多中心研究，以進(jìn)一步探討MI的應(yīng)用價(jià)值。